Peter Cohen (2010), The concept of 'drug harms'. Drugs and Alcohol Today, Volume 10 Issue 4, December. Page 10-12. Traduzione di Ornella Rossi.
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[English]

I "danni di droga" quanto e scientifico questo concetto?

Peter Cohen

Recentemente David Nutt, Leslie King e Lawrence Philips hanno pubblicato su The Lancet [1] un articolo sulla possibilità di classificare, per ognuno dei venti tipi di droga disponibili nel Regno Unito, i danni derivati. Il processo di classificazione descritto nell'articolo si fonda sul giudizio fornito da un numero imprecisato di esperti in materia di droga, che utilizzano sedici criteri di valutazione, impostati su una scala di valori da zero a cento. In base a tale valutazione, la sostanza più pericolosa è l'alcol con un punteggio di 72 (su cento), seguita da eroina (punteggio di 55), crack cocaina (punteggio di 54) e metanfetamine (punteggio di 33). In questa classifica una droga, come l'estasi, che vent'anni fa veniva percepita come estremamente pericolosa e persino neurotossica riceve una valutazione di non più di 9 punti.

L'assunto che le droghe causino danni è dato talmente per scontato che in pochi arrivano a pensare di interrogarsi da dove proviene questa conoscenza. Infatti, non è facile dirlo, visto che molti consumatori delle droghe classificate non sono in effetti destinati a patire alcun danno. È come frequentare il traffico urbano più congestionato: alcuni ne usciranno feriti o persino uccisi,
ma la maggior parte dei guidatori non soffrirà alcun danno o conseguenza negativa.

Vorrei qui fare delle osservazioni sulla classificazione dei rischi derivanti dalle droghe che è proposta in Nutt et al., sulla scorta di una particolare valutazione operata da esperti. La questione è naturalmente se i danni possano essere valutati e classificati in modo efficace da esperti, senza che sia stata precedentemente data una definizione precisa e quantificabile di danno o degli indici di rischio. La mia risposta a questa domanda è "no" e quanto segue illustrerà perché.

Per cominciare, desidero dire che il tentativo fatto da parte di Nutt et al. di mettere in discussione le classificazioni attuali, così come sono espresse nella legislazione, è utile e lodevole. Siamo lontani dal dimenticare le ragioni per cui, ad un certo punto, la cannabis e l'oppio sono stati dichiarati illegali. I rischi che si attribuiscono a queste sostanze sono diversi, in paesi diversi, così come è varia la severità delle conseguenze legali derivanti dall'essere colti a farne uso. A complicare le cose ulteriormente, c'è il fatto che le opinioni sui danni e le conseguenze pratiche sono destinati a cambiare nel tempo [2]. Tuttavia sia cannabis che oppio sono proibite a livello globale dalle Convenzioni sulle Droghe delle Nazioni Unite e dalla maggior parte delle legislazioni nazionali, elaborate sulla scia di queste Convenzioni. È legittimo mettere in discussione, come si fa in Nutt et al., i danni ipotizzati e la varietà di conseguenze legali per il consumo di droga, visto che sono basati su una definizione di danni della droga lontana da ogni rigore scientifico e, in effetti, da ogni razionalità. Perciò le mie osservazioni qui non mirano a mettere in discussione le classificazioni esistenti, ma piuttosto a "migliorarle" per mezzo di un sistema di classificazione a questionario, analogo a quello proposto in Nutt et al..

Nutt è di professione uno psicofarmacologo e, come altri del suo campo, tende ad attribuire danni intrinseci ai composti di droga quando sono impiegati per il consumo. L'autore del presente articolo è invece un sociologo e, nel valutare i possibili rischi legati al consumo di droga, è, per definizione, portato a considerare l'interazione tra il consumatore di droga, la composizione chimica di essa e il contesto culturale di consumo. Le droghe, a differenza dei veleni, sono consumate dalle persone anche senza alcuna conseguenza dannosa. La questione è in quali circostanze individuali o sociali e a quali dosaggi le droghe possano diventare socialmente pericolose, fisicamente dannose e persino letali, come lo sono i veleni.

Una questione diversa, ma connessa a questa, è poi come si possa riconoscere se un particolare danno è causato da una droga. Una guidatrice che ha una concentrazione di 1,2 per mille di alcol nel sangue e non è capace di guidare un'auto in sicurezza verrà definita pericolosa a causa del proprio consumo di alcol. In un caso come questo non c'è ragione di mettere in discussione la validità di tale conclusione. Il consumo di alti dosaggi di alcol è non solo direttamente associato ad un particolare comportamento di guida, ma il livello di alcol nel sangue può anche essere quantificato con precisi strumenti di misurazione. Ciascun guidatore può essere osservato, misurato ed inserito in un database. Test a campione nel traffico dimostreranno che molti guidatori hanno un quantitativo di alcol nel sangue pari a zero. In piani di indagine sul traffico ben strutturati e ripetuti un numero sufficiente di volte, è possibile stabilire un indice di probabilità di guida in stato di ubriachezza e del livello di tasso alcolico a seconda della particolare area e del particolare giorno della settimana (per esempio nell'area urbana di Londra il sabato sera).

Effettuare le stesse misurazioni a Liverpool, o nella frisone Heerenveen o nella toscana Volterra potrebbe dare risultati molto diversi e non solo per il sabato sera. Quindi, persino nel caso di un rischio quantificabile con precisione e indiscutibile, l'interazione tra guida in stato d'ebbrezza e circostanze locali, giorno della settimana e particolare cultura di consumo renderà impossibili generalizzazioni sovralocali sui "danni derivanti dalla guida in stato d'ebbrezza". Questo significa che un certo danno non può mai essere attribuito esclusivamente ad una droga, ma al massimo ad una droga entro un certo contesto e non entro un altro.

In Nutt et al. si impiega un criterio chiamato "letalità specifica di una droga". Non si propone però come questo criterio si debba definire o misurare. Probabilmente servirebbero un sacco di dati estremamente precisi per fare una stima di tale criterio. Come sappiamo, nel caso delle mort legate alla droga (uno degli indicatori usati dall' EMCDDA di Lisbona), la misurazione è difficile e, ancora di più, fare paragoni tra un paese e l'altro. In Nutt et al., tra i criteri proposti per alutare i danni, si menziona una serie di danni come "la debilitazione delle funzioni indotta dalla droga" o "la perdita di relazioni". Tali danni devono essere stimati, ancora e ancora in ogni caso in cui si suppone che il danno esista, ma spesso non si può contare su una chiara quantificazione o su strumenti di misura. Perciò sono molti difficili le stime di danni che siano generalizzabili per un vasto numero di consumatori - anzi sono perfino, oserei dire, impossibili.

Non passerò in rassegna tutti i criteri proposti da Nutt et al. nella loro pubblicazione sul Lancet. Tuttavia, una volta chiarite le difficoltà circa i "criteri" e la loro misurazione, osserviamo come Nutt et al. hanno cercato di superarle. Essi hanno scavalcato tutte le difficoltà pratiche di quantificazione e hanno semplicemente chiesto ad un numero di esperti di dare un punteggio alle droghe in base ai sedici criteri impiegati nel progetto. La procedura di punteggio, la sua preparazione e la successiva elaborazione dei punteggi danno luogo, in Nutt et al., ad una "scala percentuale" calcolata per danno e per droga. Questo metodo suscita in me molte perplessità, ma non è questo il dubbio principale che ho circa questo sistema di punteggio. Se quello che ho osservato qui sulle difficoltà di definire e misurare "i danni della droga" è anche minimamente corretto, come ci si può aspettare che un gruppo di esperti siano capaci di assegnare punteggi a questi danni? È sufficiente affidarci alle loro conoscenze ed esperienze, sempre limitate, che questi hanno sulle droghe e sui danni associati?

Otterremmo forse gli stessi punteggi se interrogassimo esperti altamente qualificati di un centro Cristiano d'assistenza per la droga di Dordrecht vicino a Rotterdam e quelli degli istituti pubblici operanti sul territorio urbano di Amsterdam o Madrid? Otterremmo un punteggio attendibile, mischiando insieme i giudizi di esperti provenienti da ideologie ed esperienze diverse? Dovremmo includere esperti provenienti dall'estero o quelli che lavorano con gli studenti universitari? O piuttosto i detenuti? Come costruire un panel di esperti che possa valutare i danni di una droga su una scala da uno a cento in maniera all'incirca simile a un altro panel?

In breve, anche se ci avvaliamo di un panel di dieci o quindici esperti, come potremmo essere sicuri che i loro punteggi calcolati e combinati siano indicativi del vero danno di una droga, in mancanza di alcuna misura quantitativa del danno da droga come validazione?

E' pensabile che se chiedessimo ad un panel di esperti di dare punteggi sulla base di criteri ben definiti al fine di classificare questi danni, potremmo ottenere risultati differenti ogni volta che organizziamo un panel? E anche nel caso in cui ottenessimo punteggi e classifiche simili nei vari panel, cosa ci assicurerebbe che tali classificazioni siano basate su "conoscenze" valide? Non potrebbe forse darsi che pericoli associati con i tipi di consumatore e i modelli di consumo più evidenti produrrebbero classifiche condivise da panel diversi? Ma, se esaminassimo queste associazioni di danni in altri gruppi di consumatori ed per altri modelli di consumo, i danni sparirebbero o cambierebbero? [3]

In apparenza è possibile interrogare la gente e gli esperti e ottenere la loro percezione sui danni della droga al meglio delle loro conoscenze. Ma il risultato sarebbe solo l'esito di un panel e nulla di più. Lo stesso naturalmente vale anche per altri danni. Milioni di persone praticano l'immersione subacquea e esistono esperti in questo campo. Ma le loro conoscenze su rischi e danni dell'immersione rimangono limitati. Solo attraverso campioni ampi e ben costruiti di persone che praticano l'immersione subacquea e una precisa misurazione di un ben definito danno si potrebbero avere stime sicure dei rischi dell'immersione e della loro prevalenza.

Che fare allora?

A mio avviso la percezione dei danni legati alle droghe è affetta da così tante limitazioni di affidabilità e validità, che è impossibile al presente avere una stima seria del danno per ogni droga. A parer mio non è nemmeno valido associare i danni alle droghe soltanto. Le droghe sono consumate da essere umani, in condizioni individuali sociali e legali varie, a livelli di purezza e dosaggio vari. Qualsiasi siano gli "effetti" delle droghe, dannosi o meno, essi non possono essere valutati e nemmeno discussi, senza unire la droga ad un particolare consumatore o cultura del consumatore.

Le droghe di per sé non esistono nel loro pieno significato.

Senza un accordo preliminare su un insieme di variabili circa le caratteristiche del consumatore, il contesto culturale e la purezza e il dosaggio della droga, perfino una misura, di "danno della droga" minimamente standardizzato, non può essere stabilita. Senza questo accordo preliminare, una valutazione seria del danno da droga è un'illusione. Analogamente, se così non fosse, perché allora l'OECD avrebbe discusso per anni su come creare una misurazione standardizzata della "disoccupazione" e su come quantificare le sue componenti?. Molto probabilmente la scala del danno elaborata da Nutt et al., che vede la sostanza più largamente diffusa (l'alcol) al primo posto, seguita da quella meno diffusa (l'eroina) al secondo, è il riflesso di percezioni diffuse tra gli esperti. Ma le percezioni diffuse cambiano continuamente nel corso del tempo. Nemmeno l'uso delle più sofisticate tecniche statistiche per elaborare le percezioni combinate degli esperti potrà superare il fatto che queste sono niente di più che percezioni.

Note e collegamenti

1. The Lancet online, November 01-2010: David Nutt, Leslie A King, Lawrence D.Philips, "Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis." Vai alla presentazione su fuoriluogo.it.
2. Cohen, Peter (2008), The culture of the ban on cannabis: Is it political laziness and lack of interest that keep this farcical blunder afloat?, trad.italiana "La cultura del bando della cannabis", Relazione presentata al Convegno "Cannabis-growing in the Low Countries", University of Ghent, 3 e 4 Dicembre 2007. http://www.cedro-uva.org/lib/cohen.cannabisverbod.it.html
3. Una rassegna, recente e decisamente spettacolare, sulla qualità delle percezioni sulla droga (o sarebbe meglio dire sui preconcetti) da parte degli esperti, si trova nei primi due capitoli di Craig Reinarman e Harry Levine (ed.) (1997), Crack in America. Demon Drugs and Social Justice, University of California Press.