Peter Cohen (2009), The Naked Empress. Modern neuro-science and the concept of addiction. Presentazione alla 12a Piattaforma per il trattamento delle tossicodipendenze, Mondsee, Austria, 21-22 marzo 2009. Organizzata dalla Österreichische Gesellschaft für arzneimittelgestützte Behandlung von Suchtkranken OEGABS. Traduzione dall’inglese di Marina Impallomeni. Published as: Peter Cohen (2009), Die nackte Herrscherin. Die moderne Neurowissenschaft und das Konzept der Abhängigkeit. Wiener Zeitschrift für Suchtforschung, Jg. 32, Nr. 3/4, Seite 61-70.
© Copyright 2009 Peter Cohen. Tutti i diritti riservati.

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L’imperatrice nuda

Le neuroscienze moderne e il concetto di dipendenza

Peter Cohen

‘Relativement a toute autre forme don’t il s’écarte ce vivant
est normal, même s’il est relativement rare’
Georges Canguilhem (19) [a]

Introduzione [b]

In questo saggio discuterò alcune tra le espressioni più recenti della medicalizzazione neuroscientifica della “addiction”, ma la mia insoddisfazione rispetto al concetto di dipendenza e al modo in cui esso è trattato precede tali espressioni. Intendo mostrare che se il concetto di dipendenza manca di chiarezza e rigore scientifico, altrettanto avverrà per qualunque approccio medico alla dipendenza. Il mio principale problema pratico rispetto all’attuale medicalizzazione della dipendenza è che le persone cui viene diagnosticata una dipendenza diventano più impotenti nella gestione della loro vita rispetto ad altre persone in trattamento. La addiction medicine spesso prenderà il sopravvento e deciderà quale intervento fare; ciò deriva da una visione della dipendenza che rende la persona interessata incapace di autogestirsi.

La pratica medica nel campo della dipendenza rispecchia nozioni culturali sulla dipendenza e favorisce un approccio normativo oppressivo. Le teorie neurologiche moderne sulla addiction tendono a mantenere o a rafforzare questa oppressione trasformando la dipendenza in una “malattia cerebrale” e perciò in un grave disturbo mentale.

Questo saggio analizzerà il materiale su cui poggia la teoria della dipendenza come “malattia cerebrale” e suggerirà un diverso approccio teorico alla “dipendenza”.

Due brevi esempi introduttivi per illustrare l’oppressione nel campo della dipendenza:

Intervista a un medico che opera nel campo delle dipendenze. Dopo aver lavorato alcuni anni nella città di Amsterdam, egli denuncia il fatto che in questa città i criteri per accedere al mantenimento con oppiacei sono troppo restrittivi. I cittadini di Amsterdam che usano regolarmente oppiacei da più di trent’anni si vedono comunque negare l’accesso a oppiacei (fumabili e o iniettabili) in forma legale. Possono ricevere metadone, ma viene loro negata la sostanza che preferiscono. Il medico osserva che le persone interessate sono “pienamente capaci” di gestire il loro consumo di droghe, e che dovrebbero essere liberate dal mercato nero e vivere in un sistema legale di accesso alle sostanze di loro scelta.
Intervista a una donna che consuma droghe da molto tempo ed è una socia dell’“Amsterdam Junky Union” con più di 25 anni di esperienza. La donna riferisce che i suoi contatti con il sistema sanitario sono minimi. Anche quando è malata evita le comunicazioni perché “loro prendono il sopravvento” e interferiscono con il suo stile di vita per quanto riguarda il consumo di droghe. Questa donna rifiuta l’accesso al metadone o all’eroina legale. Provvede a se stessa comprando e vendendo droghe illecite e resta gran parte del tempo fuori dal carcere. Ha quasi perso un orecchio a causa di una infezione, perché teme talmente tanto il sistema sanitario che ne è rimasta lontana troppo a lungo [1]. Questo esempio non significa che una forte trascuratezza sia tipica dei consumatori intensivi nella città di Amsterdam. È solo la dimostrazione di una delle tesi di questo saggio, e cioè che la diagnosi di “dipendenza” rende le persone incapaci, molto più di quanto sia necessario o accettabile.

Un discorso a parte va fatto per un tipo di cliente consumatore ben conosciuto nella città di Amsterdam e altrove, che è senzatetto, malato e denutrito, con problemi molto seri di sopravvivenza. Per questi clienti del sistema trattamentale delle dipendenze si potrebbe parlare di errata collocazione, perché il loro problema principale non è la “dipendenza”.

Tre assi

La mia critica del lavoro nei neurologi o dei neurofarmacologi nel campo della dipendenza è organizzata lungo tre assi.

Il primo e fondamentale asse è la critica del concetto stesso di dipendenza. Proporrò un modo alternativo di guardare al comportamento che attualmente è chiamato “dipendenza”, vedendolo come un normale potenziale umano, quello della creazione di un forte legame (bonding). Questo processo emozionale crea vincoli che non possono essere sciolti a proprio piacimento. Gli esseri umani possono creare tali legami con moltissimi oggetti: dal cibo alle droghe, alle idee, alle persone, ai luoghi, fino agli strumenti musicali e agli animali. Più un legame è forte, più un individuo attribuirà ad esso valore e lo difenderà, anche subendo le conseguenze (estremamente) negative. I legami, anche quelli forti, dovrebbero di regola essere rispettati e non delegittimati. Il bonding è una propensione umana generale e inevitabile, ma la definizione di alcune intensità (di sentimento, di coinvolgimento) o di alcuni oggetti come devianti o come forme di “dipendenza” è specifica di una cultura. Userò il concetto di “fobia” come termine di paragone, essendo la fobia un equivalente negativo del bonding da cui è altrettanto difficile sfuggire e liberarsi. La maggior parte dei legami (liaisons) e delle fobie possono essere accettati e integrati nella vita, a meno che l’individuo (o la società, o entrambi) non decidano che sono diventati insopportabili. L’accettazione è un processo culturale e politico che può essere accresciuto o limitato. La medicalizzazione e la criminalizzazione di una “dipendenza” sono un modo di abbassare il livello dell’accettazione sociale di certi legami, proprio come la medicalizzazione e la criminalizzazione dell’omosessualità.
Il secondo asse, collegato al primo ma distinto da esso, si inserisce in un approccio più epistemologico che analizza il modo in cui le nozioni convenzionali sulla dipendenza vengono tradotte nel gergo della neurologia o nel linguaggio dello sviluppo nella conoscenza neurologica. La mia tesi è che il comportamento umano che va sotto il nome di “dipendenza” non è studiato dai neurologi, che le nozioni culturali di dipendenza sono prese come totalmente auto-evidenti e poi “confermate” nella descrizione neurologica delle stesse. Le nozioni di dipendenza, trasformate nel linguaggio della neurologia come avviene in autori quali Volkov, Berridge, Gessa o De Vries, sono completamente tautologiche.
Il terzo asse critica alcuni dei metodi su cui poggia questa attività tautologica. Dimostrerò che non esistono evidenze per la costruzione della comprensione del processo neurologico dietro la “dipendenza”. Tutto il processo neurologico che è visto, riconosciuto o “scoperto” è tanto scientifico quanto il lavoro di Cesare Lombroso (1835-1909). Lombroso e quelli come lui rappresentano un modello di come le nozioni storiche di un concetto (come il crimine, la dipendenza, l’omosessualità) sono proiettate su caratteristiche biologiche semi-scientifiche e sulla loro misurazione, nel caso di Lombroso la “craniometria”. Essi creano una illusione di rigore empirico – ad esempio presentando immagini e scansioni del cervello e colorandole in un certo modo – e decidono che queste colorazioni (arbitrarie) costituiscono una “evidenza” delle nozioni preesistenti. Non viene compiuta alcuna validazione da parte di terzi, e l’evidenza non è nulla più di una qualche interpretazione nella mente dei creatori di queste immagini. Così, l’imperatrice è nuda. Inoltre, alle persone che entrano nel sistema trattamentale delle dipendenze non viene mai fatta una diagnosi mediante uno scanner o qualunque tecnica di neuro-imaging, perché fare una diagnosi di “dipendenza” in questo modo è semplicemente impossibile. Il posto della neurologia nel campo della dipendenza è puramente post hoc. Il neuro-imaging è una sorta di formula magica che mira non a una migliore diagnosi, ma a suggerire un fondamento scientifico e medico per il concetto di dipendenza.

Esempi di conferme neuro-scientifiche della dipendenza

La dipendenza è un comportamento che viene associato a particolari modelli di consumo (di cibo, di droghe) o di coinvolgimento (nelle scommesse, nell’attività sessuale, nella comunicazione internet).

La frequenza e l’intensità che vengono mantenute nonostante le conseguenze negative del comportamento sono le caratteristiche essenziali della “patologia”. I criteri di intensità e tenacia che rendono patologico il comportamento sono menzionati nel DSM IV. Il DSM IV riconosce sette criteri di dipendenza, di cui solo tre devono essere riscontrati entro un periodo di dodici mesi. Affinché esista l’abuso, il DSM IV definisce quattro criteri, uno dei quali deve essere riscontrato entro un periodo di dodici mesi. Questi criteri si riferiscono tutti a caratteristiche comportamentali o a modi di vita. [2]

Un tratto fondamentale di questo tipo di definizione è che la valutazione dell’applicabilità di un criterio non è fatta mediante un test di laboratorio (come per le malattie virali) o mediante l’osservazione concreta di una condizione (come per diagnosticare una frattura con i raggi X). L’applicabilità è stabilita da esperti che lavorano nel settore, sulla base di racconti relativi alla vita di una persona o a sue caratteristiche esterne. Questo modo di fare diagnosi è estremamente soggetto a una serie di considerazioni culturali e ideologiche, che cambieranno nel corso del tempo o magari spariranno tutte insieme. [3]

Nel caso di una persona che, per anni, faccia quotidianamente uso di oppiacei al di fuori dei parametri di un trattamento medico, la diagnosi sarà “paziente” affetto da dipendenza (dependency “patient”). Questo tuttavia non avverrà nel caso di una persona che faccia quotidianamente uso di farmaci per gestire il proprio livello di colesterolo o di glucosio. La differenza sta nel tipo di motivazione per l’assunzione della sostanza. L’uso regolare, non medico, di oppiacei è visto come compulsivo e non legato a motivazioni valide, mentre nel consumo di altre sostanze la motivazione è considerata “legittima”.

Anche a una persona che si reca sempre alle corse dei cavalli, che prende in prestito del denaro per scommettere, e che non ottempera ai compiti materni, sarà diagnosticata una dipendenza dalle scommesse. Una persona che ama profondamente i cavalli e dedica la sua vita a questo “magnifico” animale non è dipendente dalla sella. [4] Oppure, se un uomo lascia moglie e figli per seguire la carriera militare, esponendosi a un pericolo grave o rischiando addirittura la vita, non gli viene diagnosticata una dipendenza dal pericolo o dall’uccidere. E se qualcuno ha scelto di suonare uno strumento musicale giorno dopo giorno talmente tanto da non avere il tempo per altre attività “normali”, non si vedrà diagnosticare una dipendenza dal violino, ma sarà definito un artista. E per finire questa serie di esempi, se una persona resta fedele alla sua idea di libertà in quanto membro di un movimento della resistenza, come è accaduto per l’occupazione tedesca dell’Olanda durante la seconda guerra mondiale, nascondendo piloti alleati o armi, non sarà considerato dipendente dall’idea della libertà nonostante il pericolo concreto di essere ucciso o incarcerato. I tipi di motivazione fanno la differenza. Alcune motivazioni sono considerate volontarie, mentre altre no.

Eppure, tutti gli esempi qui citati implicano la decisione di continuare qualcosa nonostante le conseguenze negative. Le scelte descritte vengono mantenute per un forte legame con le attività. Tutte comportano conseguenze negative, ma alcune sono viste come devianti mentre altre sono viste come “normali”. Il legame che una persona dipendente intrattiene con l’attività da cui “dipende” è una patologia per definizione, perché il legame non può essere disfatto a proprio piacimento. Ma gli altri legami possono essere disfatti?

Secondo il saggio di Kalivas e Volkov “The neural basis of Addiction; a pathology of motivation and choice” (Am J Psychiatry 2005; 162:1403-1413), “la compromissione della capacità delle persone dipendenti di sopprimere la ricerca di droga in risposta a questo desiderio, anche di fronte a conseguenze gravemente avverse come l’incarcerazione”, è una caratteristica centrale di ciò che essi vedono come patologia motivazionale. L’impulso è incontrollabile: “una volta che una persona è dipendente, l’impulso incontrollabile a procurarsi droghe e a ricadere scaturisce da una forma patologica della plasticità nella trasmissione eccitatoria” (p. 1403) per una qualche forma, come essi dicono, di disfunzione neuronale. Tuttavia tale disfunzione non viene diagnosticata se una persona non può vivere senza il suo partner, il suo violino o il suo gatto e vive come un lutto la rescissione di questi legami. [5] E non metto neanche in questione la veridicità dell’affermazione secondo cui l’impulso è sempre “incontrollabile”. Le persone dipendenti che ho intervistato spesso adattano la loro assunzione di sostanza alla circostanza, al contesto e alla disponibilità ed hanno un’ampia finestra per il controllo della dose e della frequenza. La “incontrollabilità” è una costruzione centrale all’interno del concetto di dipendenza anche se, in certa misura, caratterizza la maggior parte dei legami, e certamente quelli forti. La “incontrollabilità” può anche riassumere i sentimenti soggettivi di incapacità di guidare la propria vita verso altri percorsi, quando le persone sono costrette all’astinenza (“esperienza vissuta”, come dice Reinarman [6].) [7].

“L’estrema difficoltà per le persone dipendenti di resistere al desiderio di usare droghe d’abuso è codificato dai cambiamenti nelle sinapsi eccitatorie” (Kalivas e Volkov, idem), ma non lo è anche l’estrema difficoltà a non nascondere i piloti alleati soccombendo così alla dominazione straniera? Kalivas e Volkov definiscono la “dipendenza all’ultimo stadio” come “un desiderio travolgente di procurarsi la droga, una ridotta capacità di controllare la ricerca di droga, e un ridotto piacere derivante da ricompense biologiche”. Ma una simile descrizione potrebbe applicarsi altrettanto bene a una prigioniera, innamorata e che aneli a stare con l’amante di cui avverte la mancanza, sacrificando altre attività e “ricompense biologiche”. Se il desiderio travolgente di stare o continuare a stare con l’oggetto del desiderio va visto come una “dipendenza all’ultimo stadio”, la maggior parte delle persone in salute sono dipendenti all’ultimo stadio in un dato momento della loro vita, o sempre.

Kalivas e Volkov sostengono anche che “la principale caratteristica comportamentale della dipendenza da droghe è una vulnerabilità continuata alla ricaduta dopo anni di astinenza dalla droga” (idem p. 1410). Ma la mia capacità di andare in bicicletta dopo avere guidato una automobile per anni non è una ricaduta? Non potremmo immaginare la “vulnerabilità alla ricaduta” come una risposta a condizioni in cui il comportamento appreso precedentemente aveva mostrato una rilevanza funzionale? Riprendere a fumare in condizioni di ansia e paura potrebbe essere niente altro che l’applicazione di precedenti apprendimenti per un efficace adattamento allo stress. Descrivere tale apprendimento come adattamento neuronale non ne cambia la sostanza. Analogamente, io non sarei in grado di ricadere nell’uso della bicicletta quando trovo una bicicletta, se non avessi prima imparato ad andare in bicicletta. Il termine ricaduta, così come usato dagli esperti di dipendenze, si riferisce semplicemente a una generale abilità degli esseri umani, quella cioè di applicare il comportamento appreso in determinate condizioni, anche a distanza di molto tempo dall’apprendimento iniziale. Il comportamento se non è stigmatizzato non è visto come “ricaduta”, ma lo è una volta stigmatizzato.

È chiaro che Kalivas e Volkov hanno una visione predeterminata di cosa è la dipendenza (impulsi incontrollabili, ricaduta, ricerca del consumo di droga nonostante le conseguenze negative). Queste opinioni non sono il risultato della loro ricerca nel campo della neurologia, ma la precedono. La lettura dei dati neurologici non serve a mettere in questione idee convenzionali sulla dipendenza, ma punta alla loro conferma. In seguito cercheremo di stabilire se tali conferme sono fondate.

Continuiamo questo viaggio nel paese della neurodipendenza con un altro autore, Gian Luigi Gessa, professore di farmacologia a Cagliari, in Italia. Qui vediamo lo stesso meccanismo: la lettura di opinioni preesistenti sul comportamento viene trasformata in dati neurologici. “La droga impone, a chi ne è dipendente, di continuare a iniettarsi, sniffare o fumare fino all'ultimo milligrammo, o fino all'esaurimento fisico, all'overdose o alla morte”. [8]

Ma un uomo che continui a scalare il Monte Bianco o l’Everest, una vacanza dopo l’altra, anche con condizioni meteorologiche cattive e defatiganti, senza dare ascolto ai richiami della moglie, fino a pagare un giorno la sua impresa con amputazioni o con la morte, non viene descritto come una persona dipendente e soggetta a ricadute. Per gli amanti della montagna, la dedizione a questa attività è costruita in modo diverso. Secondo Gessa il neurobiologo “ritiene che la biografia del tossicodipendente sia un’alterazione biochimica funzionale a livello di specifici sistemi neuronali, prodotta dall’uso cronico della droga che lo costringe a drogarsi” (idem p. 59). Gessa parla di “costrizione” e si inserisce nel linguaggio eminentemente culturale della dipendenza, dove la volontà della persona nel corso del tempo soccombe ai cambiamenti dei “sistemi neuronali”. Il problema naturalmente è che probabilmente tutto l’apprendimento produce un “cambiamento dei sistemi neuronali”, momentaneo o persistente. Inoltre la continuazione del comportamento appreso può essere funzionale agli occhi e per l’esperienza della persona, ma meno agli occhi dell’osservatore. Chi ha ragione? Sappiamo di persone che restano sposate nonostante un matrimonio – agli occhi dell’osservatore – pessimo. Chi parla di “cambiamento neuronale” persistente per spiegare un matrimonio che continua? Ma, anche quando la persona stessa considera un comportamento controproducente, questo non è necessariamente considerato una dipendenza. Può essere visto come una impotenza, una abitudine radicata o un adattamento infelice. Tutto dipende da quale comportamento discutiamo, non dal cervello.

Gessa compie una lunga disamina di svariate nuove possibilità tecniche per osservare il cervello in azione grazie all’imaging cerebrale: la tomografia a emissione di positroni (PET), la tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli (SPECT), la risonanza magnetica funzionale (fMRI). E formula supposizioni sul comportamento in base a queste nuove tecniche: “Il bombardamento cronico dei recettori della dopamina, rilasciata in eccesso a seguito delle ripetute assunzioni di cocaina, produce, nelle aree di innervazione dei neuroni dopaminergici, delle modificazioni funzionali persistenti che sono considerate il substrato neurobiologico alla base della sintomatologia dell’addiction” (idem p. 109). Ancora una volta vediamo che il modello del comportamento dipendente viene trasformato nel linguaggio della neurofarmacologia, ad opera di persone che tanto per cominciare non sono mai state esperte di (aspetti del) comportamento umano.

Taco de Vries, un neuroscienziato comportamentale olandese, usando lo stesso tipo di linguaggio sostiene che “questi effetti prodotti dalle droghe sono, diciamo così, incisi nel nostro cervello e modificano permanentemente la comunicazione tra le cellule cerebrali. Una delle aree del cervello interessate è la corteccia prefrontale che è implicata nelle decisioni riguardanti il nostro comportamento e la sua pianificazione. Un decadimento di quest’area causa una perdita permanente di controllo sul comportamento”. [9]

Un “decadimento” della corteccia prefrontale è una condizione grave che può essere studiata in persone con certi tumori al cervello o lesioni al cervello. Ma un consumo prolungato di droga causa “decadimento” della corteccia prefrontale? Nessun neurologo è mai stato in grado, osservando una scansione cerebrale, di diagnosticare un decadimento della corteccia frontale per consumo di droga.

E cosa significa esattamente controllo sul comportamento? Noi controlliamo il nostro comportamento quando ci colpiamo un dito con il martello e inveiamo? La nostra corteccia prefrontale controlla il nostro comportamento quando scegliamo di vivere nel paese dove siamo nati? [10] O restiamo fedeli alla religione in cui siamo stati allevati? Controlliamo il nostro comportamento quando cediamo all’ambizione e decidiamo di fare colazione in fretta per andare al lavoro? Durante quali grandi momenti delle nostre vite iper-ritualizzate controlliamo il nostro comportamento, e come riconosciamo tale controllo? A meno che non diamo una definizione rigorosa e inequivoca di “controllo”, uno scienziato come De Vries non può stabilire sulla base di un expertise neurologico che persone le quali hanno fatto uso frequente di droghe sono i cosiddetti “tossicodipendenti”, caratterizzati da una perdita “permanente” di controllo.

Ho chiesto a de Vries di considerare questo aspetto, proponendogli altre spiegazioni per il comportamento “dipendente” [11]. È possibile capire anche il comportamento dipendente più deviante, ma lui mi ha scritto in un messaggio e-mail:

“Parlo ripetutamente con i medici che si occupano delle dipendenze e con altri esperti di dipendenze; essi non confermano il suo parere”. [12]

Uno dei problemi della dipendenza è che coloro che dovrebbero studiarla, sembrano sapere tutto su di essa, a volte per sentito dire. Essere tossicodipendenti è davvero diverso dal non volere modificare il proprio comportamento? Resistere al cambiamento nonostante le conseguenze negative è un elemento talmente fondamentale della vita di tutti i giorni, che se cerchiamo in Google “resistance to change” (“resistenza al cambiamento”) appaiono 532.000 risultati, dalla letteratura scientifica alla letteratura popolare. “La resistenza al cambiamento” non è letta spesso come perdita di controllo, ma nel caso della dipendenza è questa la lettura che viene data. La chiave è in parole come “incontrollabile” e “compulsivo” ma, come ho detto, possiamo avere un occhio molto selettivo riguardo a dove riteniamo che esista un controllo, e dove no.

Per terminare questa analisi degli approcci neurologici alla “dipendenza” mi soffermerò brevemente sul lavoro di due psicologi che sono stati importanti per costruire teorie neuroscientifiche nel campo della dipendenza, accanto a persone come Michael Bozarth o Roy Wise. Parlo di Terry Robinson e Kent Berridge, che nel 1993 hanno pubblicato un articolo lungo 45 pagine sulla base neuronale del craving di droghe arricchito da una disamina delle teorie della dipendenza [13].Questo articolo è stato seguito da tentativi estesi di lavorare sul concetto di “salienza dell’incentivo” e sulla sua base neuronale in una revisione di 60 pagine nel 1998, e in una revisione di 27 pagine nel 2000 [14]. Robinson e Berridge non usano tecniche come la tomografia a emissione di positroni o la risonanza magnetica funzionale, ma hanno avuto un ruolo chiave nell’estensione del linguaggio dei processi neurologici al dibattito su cosa sia la dipendenza. Questo linguaggio è usato nelle applicazioni successive delle tecniche di scansione per esprimere quello che si trova o si dovrebbe trovare.

A grandi linee, l’ipotesi di Robinson e Berridge (1993) è che il consumo di droga influisca sul cervello in modo da produrre una iper-sensibilizzazione del sistema neuronale responsabile del “desiderio” di droghe. Ciò causerebbe un aumento cruciale della “salienza” degli stimoli correlati alla droga. L’aumento della salienza sarebbe talmente elevato da far seguire la dipendenza, una condotta che persino i tossicodipendenti non capiscono. La loro visione della dipendenza postula l’esistenza di una condizione che annulla i normali “disincentivi”. Di fatto, essi cercano di fornire un insieme di ipotesi su base neurologica per spiegare perché i “tossicodipendenti” continuano a comportarsi in un modo che la maggior parte delle persone giudicano controproducente o distruttivo e indifferente verso ciò che noi (persone normali) pensiamo ci indurrebbe a smettere.

Essenziale per la loro visione di alcune dipendenze è il definirle “ossessivamente” un “comportamento stereotipato, ripetitivo” compulsivo (1993, 276), privo di motivazione razionale. “Il desiderio si trasforma in un craving ossessivo e questo, a livello di comportamento, si manifesta nella ricerca e nella assunzione compulsiva di droga. Perciò, da questo punto di vista, il craving e il comportamento dipendente sono dovuti specificamente a una sensibilizzazione della salienza dell’incentivo”. (1993, 249)

In tutto l’articolo, questi autori torneranno a una visione del comportamento del tossicodipendente in cui una motivazione razionale, comprensibile e costruttiva per un uso continuato di droga è semplicemente inesistente. Essi mettono sul piatto una grande quantità di riferimenti bibliografici (soprattutto) su esperimenti con animali in cui vengono studiate particolari aree del cervello. Per la loro nozione di craving la sperimentazione con animali è impossibile, perciò anche in questo caso essi postulano l’irrazionalità del comportamento dipendente. “Il craving è ossessivo, irrazionale, è un desiderio di droga patologicamente intenso senza una ragione evidente, che porta a un comportamento compulsivo di ricerca e consumo di droga”. (1993, 272) È un peccato che Berridge e Robinson non abbiano discusso il nostro desiderio disperato di una persona che ci manca, della libertà, di una vacanza, e gli adattamenti neurologici (sensibilizzazioni) che questo ci causa. Finché non avremo compreso queste forme di craving, non c’è motivo ragionevole per sospettare che siano diverse rispetto al craving di droga, fatte salve le conseguenze legali. “Una visione della dipendenza basata sulla sensibilizzazione dell’incentivo suggerisce che per curare veramente la dipendenza, è necessario sviluppare degli agenti che agiscano direttamente sugli adattamenti neuronali che sono alla base della sensibilizzazione per rovesciarli”. (1993, 271) Nella ricerca delle prove di questi adattamenti neuronali, le tecniche come la risonanza magnetica funzionale e la tomografia a emissione di positroni hanno giocato un ruolo crescente.

Nonostante siano eccezionalmente – e coraggiosamente – chiari sulla natura ipotetica delle loro spiegazioni e delle possibili basi neuronali della “addiction”, Berridge e Robinson non fanno i conti con i limiti derivanti dal fatto che il comportamento “dipendente” non viene studiato in sé. Ciò significa che per trovare spiegazioni plausibili essi lavorano soprattutto nell’ambito di teorie sulla addiction e di definizioni convenzionali – trasmesse a loro da altri – del comportamento dipendente. Essi non appaiono disposti a prendere in considerazione una visione in cui la dipendenza è un normale stato di cose (un forte legame che non può essere creato o distrutto in un soffio, anche in presenza di conseguenze negative). Comunque, nella versione del 2000 del loro lavoro teorico, essi presentano una visione più complessa e aggiungono alle loro ipotesi una serie di specificazioni importanti. Probabilmente la più lungimirante di queste è l’idea che la sensibilizzazione sia legata al contesto specifico.

La sensibilizzazione “non è un semplice fenomeno farmacologico; l’espressione e l’induzione della sensibilizzazione possono essere entrambe potentemente modulate da fattori non farmacologici, compresi i fattori ambientali (e presumibilmente psicologici) associati alla somministrazione di droga”. [15] La differenza tra una qualunque sensibilizzazione che avviene negli esseri umani (come effetto dell’apprendimento) e la sensibilizzazione correlata alla droga potrebbe essere molto minore di quanto essi ipotizzassero precedentemente. Scienziati come Berridge e Robinson, che si spingono fino a proporre varie ipotesi alternative nell’ambito di una teoria del comportamento di “addiction” che poggia sulla sensibilizzazione, potrebbero anche introdurre teorie diverse sulla addiction stessa. Nella loro ultima revisione (2000) essi mostrano estesamente perché gli approcci farmacologici al trattamento della dipendenza difficilmente possono funzionare. Se continuando a seguire e testare le traduzioni neurologiche del linguaggio della dipendenza si vedrà che non si arriva da nessuna parte, possiamo persino immaginare che questa neurologia permetterà di abbandonare la addiction theory convenzionale!

Trovare spiegazioni che già esistono, utilizzando la neurologia

In questa parte della mia analisi critica delle teorie sulla dipendenza di impianto neurologico esporrò i modi in cui queste spiegazioni vengono prodotte utilizzando alcuni autori moderni che si sono occupati dell’argomento.

Melissa Littlefield (2009) discute l’utilizzo di tecniche come la risonanza magnetica funzionale e la tomografia a emissione di positroni per produrre test della “verità” da somministrare a persone arrestate perché coinvolte in fatti criminali. Il suo studio sulle teorie del cervello e le loro applicazioni pratiche non ha come punto di partenza “la dipendenza” ma “l’inganno”. La sua indagine dettagliata sui metodi usati per raggiungere le conclusioni su come la risonanza magnetica funzionale influenzi il comportamento della persona arrestata è chiarificante e utile per un approccio alle teorie del cervello che lascino spazio alla riflessione sulla relazione tra queste teorie e la loro applicazione. “Lungi dal descrivere il cervello e le sue funzioni, la risonanza magnetica funzionale e il brain fingerprinting (rilevazione di impronte cerebrali) producono modelli del cervello che rafforzano le nozioni sociali di inganno, verità e devianza. [16] (p 1).

Scrive la ricercatrice: “Inoltre, data la svolta biologista della scienza cognitiva, i fautori delle indagini basate sul cervello chiamano in causa la natura per rinforzare e giustificare norme culturali. Lungi dal descrivere il cervello e le sue funzioni, i protocolli e le presupposizioni sulla risonanza magnetica funzionale e sul brain fingerprinting producono e sono i prodotti di modelli che reintroducono e rafforzano i legami tra la biologia, la devianza e l’inganno”. (p. 20)

In altre parole, gli scienziati che operano con tecniche che misurano l’attività cerebrale applicheranno le teorie sulla funzionalità o sul processo cerebrale che dipendono dal loro punto di vista. Il cervello è così complicato e i suoi elementi così immensamente interrelati e stratificati che gli scienziati che studiano il cervello sono impotenti, a meno che non formulino teorie circa la struttura del cervello, e ipotesi sulla relazione intercorrente tra elementi del cervello e funzionalità percepita. Il passo successivo è fare ipotesi su tale funzionalità e sul comportamento, il che è tutta un’altra storia. Perciò, quando le tecniche di imaging cerebrale vengono usate per giungere a certe conclusioni sul comportamento umano, e non esclusivamente sulla complessità del cervello in sé, saranno i modelli culturali a strutturare il modo in cui noi creiamo connessioni tra attività cerebrale e comportamento. Se penso che, come avviene comunemente in psicoanalisi, dall’identificazione scaturiscono potenti legami emozionali, potrei cercare nel cervello il processo di “identificazione”, ossia il processo neuronale che rappresenta l’identificazione.

“Il cervello non è un oggetto naturale esistente al di fuori della sua costruzione culturale e scientifica” dice Middlefield (p. 13). Secondo me questo è inevitabile. Dunque i neurologi comportamentali dovrebbero studiare in primo luogo il comportamento. Una volta che le loro ipotesi sul comportamento hanno acquisito uno standard a livello di evidenze, diventa utile cercare l’interazione tra il comportamento umano in una serie di contesti sociali e la capacità adattativa del cervello. Le neuroscienze comportamentali non possono avere maggiore rilevanza dei modelli concettuali di comportamento su cui si basano e del rigore con cui tali modelli vengono testati. [17] Nella sua discussione sulla base neuronale dell’“inganno” Littlefield osserva che: “nella psicologia evolutiva, ad esempio, il cervello è descritto come un elemento hardware, la cui funzione primaria è risolvere dilemmi relativi all’adattamento per il bene della sopravvivenza. Secondo questa chiave di lettura, l’inganno può ben essere un tratto positivo, adattativo, e non semplicemente una attività fisiologicamente superflua”. (p. 15) Lo stesso potrebbe dirsi della “addiction”, cioè si tratterebbe di una forma di adattamento che in qualche modo sostiene un essere umano. Invece di essere percepita come patologica o abnorme, qualunque dipendenza potrebbe apparire giustificata purché sia indirizzata con successo a un adattamento psicologico o esistenziale [18]. Una valutazione esterna di cosa significhi “con successo” è soggetta a distorsione sociale e ideologica e non dovrebbe essere usata dagli scienziati, se non con la massima cautela. Come osserva Canguilhem: “una anomalia o una mutazione non è patologica in sé. Essa esprime altre possibili norme di vita”. [19] Si potrebbe osservare che le dipendenze sono lungi dall’essere una “anomalia” perché la nozione di dipendenza potrebbe descrivere un gran numero di legami che non sono visti come patologici. Ma anche se la dipendenza fosse una anomalia nel senso di “rara”, potremmo arrivare a vederla come “un’altra norma di vita”.

Ai fini di questa discussione è utile comprendere che, in alcuni campi di applicazione, le immagini prodotte grazie alle tecniche di risonanza magnetica vanno confrontate con ciò che sappiamo per poter produrre informazioni intelligibili. La dettagliata descrizione fornita da Prassad di come i radiologi leggono l’imaging a risonanza magnetica dimostra che è importante non solo l’addestramento, ma anche la presenza degli atlanti di fisiologia umana. La visualizzazione medica computerizzata “continua a dipendere da altre tecnologie di visualizzazione e da altri input diagnostici per fissare la realtà biologica e individuare la patologia”. [20] Ciò significa che se la medicina generale è il campo in cui vengono applicate le tecniche di risonanza magnetica, dello “sguardo medico” fa già parte una vasta conoscenza preesistente della anatomia umana e della patofisiologia. La conoscenza preesistente ci consente di sapere dove estendiamo la nostra conoscenza. Ma se ricorriamo alla risonanza magnetica in un campo in cui l’anatomia si sta sviluppando – insieme a ipotesi sul comportamento, sull’attività sinaptica e sulle interazioni neuronali – lo spazio di interpretazione è ampio e, come abbiamo visto, meno ristretto dai metodi di filtraggio dell’errore. Naturalmente, nello studio del cervello continueranno ad essere sviluppate tecniche di scansione. Ma la loro utilizzazione presuppone una particolare cura per impedire costruzioni post hoc, soprattutto se è legata a conclusioni (forse immature) su cosa rende le persone “malate” oppure no.

Come ultima illustrazione del ruolo dei modelli convenzionali nella neurologia citerò una conclusione complessa ma rivelatrice tratta dalla dettagliata revisione di Christian Huber sul neuro-imaging: “Prendendo a esempio la metodologia della risonanza magnetica funzionale, abbiamo dimostrato che la ‘neuroimmagine’, una mappa statistica con colori codificati sovrapposta a una scansione cerebrale anatomica, è una misura indiretta dell’oggetto di interesse, e che la visione ingenua della sua natura diretta e oggettiva è da respingere. [21] Huber è dell’opinione, come lo sono io, che il neuro-imaging debba “dialogare” con la psicologia e la filosofia, e che l’inclusione di quelle scienze nella neurologia non possa essere indipendente dalle teorie in quei campi. La maggior parte dei neurologi potrebbero essere d’accordo su questo, ma quasi sempre mancano di chiarezza su quando nel loro lavoro tale dialogo è implicito, o magari assente, laddove invece dovrebbe essere presente. Negli esempi che ho fornito di spiegazioni neurologiche della “dipendenza”, la nostra teoria culturale sulla dipendenza, dettata dal senso comune, viene acquisita come un dato di fatto, e non come una esplicita acquisizione da difendere.

Discussione

Nel campo della dipendenza non conosco nessun neuroscienziato che sia interessato ai “tossicodipendenti”. Ai neuroscienziati interessa il cervello e, nella misura in cui studiano i cervelli e il tessuto cerebrale, studiano topi e ratti. Il lavoro che i ratti sono disposti a compiere per procurarsi droghe nelle diverse circostanze viene considerato un’informazione valida sulla “dipendenza” e sul cervello umano.

L’enorme distanza dei neurologi che studiano il comportamento “dipendente” dagli esseri umani, e la loro distanza ancora maggiore dalle competenze derivanti da tentativi aperti e scientifici di studiare il bonding negli esseri umani, rende estremamente discutibile la capacità delle tecniche neurologiche di innovare la nostra conoscenza del comportamento di attaccamento nell’essere umano. È sicuramente irresponsabile sostenere che la “dipendenza” è una malattia cerebrale in base allo stato attuale della conoscenza neurologica e alle teorie e tecniche su cui essa poggia. È più probabile che la dipendenza sia un normale legame umano con un oggetto, nonostante le valutazioni sociali e culturali negative cui esso è sottoposto.

Ci troviamo nel mezzo di una scienza (la neurologia) la quale, quando applicata alla “addiction”, diventa l’elemento centrale di una ideologia della moderna autonomia umana. Affermazioni empiriche o filosofiche sull’esistenza di una “vera” autonomia degli uomini sono fondamentali per la nostra costruzione teorica della “addiction”. Ma non trattiamo queste concezioni come le fondamenta invisibili dei nostri punti di partenza comportamentali. I neurologi lavorano con queste proprio come chiunque nelle strade della modernità e le loro certezze sociali comuni sulla “addiction” meritano un attento esame. I loro assunti sono dogmatici e di natura teologica, proprio come il precedente assunto cristiano del “peccato originale” che avrebbe impedito all’uomo di essere buono, e che rendeva necessaria la presenza di un prete che lo aiutasse a salvarsi l’anima. Dunque, la costruzione di una moderna cosmologia della capacità di decidere “autonomamente” – costruzione che poggia sulla neurologia – somiglia più ad un’ attività religiosa che ad una attività scientifica. Essa postula per gli uomini la necessità di un medico delle dipendenze che li aiuti ad essere autonomi. In questo, rispecchia né più e né meno la costruzione di una cosmologia della Terra e del Sole ai tempi di Galileo, basata sull’astronomia biblica. [22] Ma se la bibbia è in errore sull’astronomia, gli astronomi papali sono nei guai. Se il postulato della moderna autonomia umana è un errore, i medici delle dipendenze sono nei guai.

La mia proposta è questa: consideriamo le dipendenze non diversamente da qualunque altro legame che l’uomo stabilisce con oggetti o comportamenti, e smettiamo di creare una categoria dei legami devianti, patologizzandoli. Potremmo invece cambiare la nostra interazione con quei legami che oggi vengono chiamati dipendenza e trattarli nello stesso modo in cui trattiamo i legami “normali”, le paure o le fobie: lasciamoli stare a meno che la persona stessa non desideri la nostra interferenza. Se mia nonna ha profondamente e “irrazionalmente” paura degli ascensori, e preferisce non usarli anche se questo significa non poter andare all’ufficio postale, nessuna persona o legge la costringerà a entrare in “trattamento” per questa fobia. Una fobia è integrata in una vita, a meno che non inizi a diventare perniciosa e la persona non voglia cercare di liberarsene. Un legame forte, una dipendenza, possono essere lasciati stare, finché la persona non vorrà cambiare. E se questo cambiamento è difficile, perché un legame è vissuto come una catena che tiene prigioniera la persona, un aiuto scelto liberamente è la cosa logica da chiedere. [23]

La differenza che oggi costruiamo tra i legami in generale e le dipendenze in particolare è una costruzione culturale. Che questa costruzione culturale sia supportata da nuove tecniche come il neuroimaging, non ne modifica la natura.

Note

Relativamente a tutte le altre forme da cui si distingue, questo essere è normale, anche se relativamente raro.
Ringrazio Nick Grahame (Indianapolis), Grazia Zuffa (Firenze), Chip Huisman, Job Arnold, Erik van Ree, Erik Wolters (Amsterdam), Axel Klein (Salisbury) ed Eliot Albers (Londra) per le loro osservazioni e i loro commenti.

Le interviste si sono svolte nel settembre 2008, in preparazione per una pubblicazione su trent’anni di politiche delle droghe nella città di Amsterdam.
Il gruppo di lavoro sui Disturbi basati sulle sostanze della American Psychiatric Association, che sta preparando il DSM-V, sta deliberando sull’aggiunta di una nuova categoria relativa alle “dipendenze non da sostanze” (ad esempio il gioco su internet, l’alimentazione, lo shopping, l’attività sessuale) Nov 2008 APA, vedi il sito web APA sulle attività di revisione del DSM.
Come con il legame omosessuale, che ha smesso di essere visto come il sintomo psichiatrico di una malattia (dello sviluppo).
Anonimo, sito web USA 2008: “So che i cavalli mi hanno cambiata personalmente, mi hanno sussurrato, mi hanno insegnato cose al di là di ciò che un essere umano avrebbero potuto insegnarmi nello stesso lasso di tempo, e inoltre avevano una pazienza infinitamente maggiore. Il loro potere è la mia forza, la loro lotta è la mia sindrome di fuga. La loro corsa contro il vento è la libertà nel mio spirito selvaggio. Sono diventata ‘una cosa sola’ con queste magnifiche creature e non c’è un posto sulla terra oltre alle braccia di mio marito dove trovo il massimo conforto e la massima gioia se non nella sella, nel cavalcare, sentendomi legata al mio cavallo e provando la meraviglia della prossimità e della natura tutto attorno a noi. Questo è un dono offerto, ricevuto, e condiviso tutto assieme, tra cavallerizza e cavallo che, ad oggi, gli scrittori di tutti i generi hanno trovato inesplicabile, ma è un fatto noto che questo legame tra una ragazza e il suo cavallo è tanto indistruttibile quanto qualunque amore che ci sia stato prima, o dopo”. http://www.writing.com/main/view_item/item_id/1370587
Spesso il forte legame che comporta, ad esempio, suonare il violino non è registrato in modo cosciente perché il legame non è minacciato. Le persone che si disintegrano senza il loro attaccamento a un lavoro possono capire questo di se stesse solo quando restano disoccupate.
Craig Reinarman; “Addiction as accomplishment: The discursive construction of disease” Addiction Research and Theory, 2005.
Dubito che gli esseri umani possano mai sfuggire alla sensazione di essere intrappolati in un legame in certi momenti. Il sentimento di attaccamento involontario è forte quando l’attaccamento diventa un fardello, ad esempio quando contrasta con una certa idea di “salute”. La nostra cultura non riconosce facilmente le asprezze della rottura di un legame, poiché ciò ferisce la nostra pretesa “autonomia”.
Gian Luigi Gessa “Cocaina” Rubbettino Editore 2008, p 74.
Taco de Vries in Synaps. Vrije Universiteit Amsterdam Novembre 2008 (Traduzione dall’olandese, P.C.).
Un documentarista olandese ha intervistato una donna a Chernobyl, in Ucraina, tornata alla sua fattoria e al suo stile di vita nonostante i gravi rischi dovuti alle radiazioni. L’attaccamento al suo habitat era per lei molto più forte della paura per le conseguenze negative del ritorno. VPRO “Europa” 1 marzo 2009.
Cohen, Peter (1992), Junky Elend: Some ways of explaining it and dealing with it. From a pharmacological explanation of junky behaviour to a social one. Wiener Zeitschrift für Suchtforschung, Vol. 14, 1991, 3/4. pp. 59-64. Online: http://www.cedro-uva.org/lib/cohen.junky.html
Comunicazione personale, 20 Novembre 2008.
Terry E. Robinson e Kent C. Berridge “The neural basis of drug craving: an incentive-sensitization theory of addiction” Brain Research Reviews,18 (1993) 247-291.
Kent C. Berridge e Terry E. Robinson “What is the role of dopamine in reward: hedonic impact, reward learning, or incentive salience?” Brain Research Reviews 28 (1998) 309-369.
Terry Robinson e Kent Berridge “The psychology and neurobiology of addiction: an incentive–sensitization view” Addiction (2000) 95 (Supplemento 2) S 91-S117.
“Constructing the organ of deceit. The rhetoric of fMRI and Brain Fingerprinting in post 9/11 America”, Science, Technology and Human Values, 2009.
Un recente rapporto britannico su scienza del cervello e dipendenza propone 10 aree per ulteriori ricerche neurologiche, nessuna delle quali riguarda indagini sulla rilevanza delle teorie della dipendenza esistenti o sul rigore della ricerca comportamentale sulla dipendenza. P. 61. Gabriel Horn et al., Brain science, addiction and drugs, 2008, Londra, Accademia delle scienze mediche.
Bruce Alexander definisce la dipendenza come un qualcosa che non ha mai successo perché è uno “stile di vita sostitutivo” che rimpiazza altri tipi di creazione di un legame in condizioni sociali di mancata integrazione. B. Alexander, The roots of addiction in free market society. Vancouver 2001. Canadian Centre for Policy Alternatives. Vedi anche Bruce Alexander, The globalisation of Addiction. Oxford University Press 2008. Ma cosa succederebbe se prendessimo le distanze dall’idea che la dipendenza è “sostitutiva” e la vedessimo invece come “genuina”? Non andremmo nella stessa direzione in cui siamo andati normalizzando l’omosessualità o la maternità al di fuori del matrimonio? Se le persone decidono di seguire stili di vita di “tossicodipendenza” classica, cosa accadrebbe se cessassimo di criminalizzare questi stili di vita, e dessimo loro lo spazio che chiedono, così come permettiamo alle persone di dedicare la propria vita agli scacchi?
“Examen critique de quelques concepts”, p. 91 in Georges Canguilhem Le normal et le pathologique 2007 Presse Universitaire de France PUF. Traduzione dal francese P.C.
Prassad, Amid “Making Images/Making Bodies: Visibilizing and Disciplining through Magnetic Resonance Imaging (MRI)” (2005) In: Science Technology and Human Values, Vol 30 No 2, 291-316.
Christian G. Huber, Interdependence of theoretical concepts and neuroimaging data Poiesis Prax DOI 10.1007/s10202-009-0069-3, Springer Verlag 2009.
Cohen, Peter (2000), Is the addiction doctor the voodoo priest of Western man? Extended version of an article that appeared in Addiction Research, Special Issue, Vol. 8 (6), pp. 589-598. Online: http://www.cedro-uva.org/lib/cohen.addiction.html
Non dobbiamo mai dimenticare che il desiderio di sottrarsi a un legame può avere chiare motivazioni sociali. Ad esempio, alcuni attaccamenti a particolare droghe o particolari oggetti sessuali comportano conseguenze sociali così devastanti che le persone che hanno simili attaccamenti possono essere portate a volersene liberare.

Comments

I've really tried to look at your point of view and see if I can find any areas where I can agree with you about addiction. I know from the point of view of an ex-addict (me) that what I experienced was drive, against my will, with a huge cost to my life and certainly not anything to do with bonding.
I do agree that it's not solely a brain disease (Nolkov) and that it is treatable and that the current treatments are pretty useless. But addiction, after an initial period of voluntary indulgence (often
innocently done) is absolutely NOTHING to do with choice.
Sue