Peter Cohen (1989), De grijze methadonmarkt: geluk bij een ongeluk? Amsterdam: CEDRO.
© Copyright 1989 Peter Cohen. All rights reserved.
De grijze methadonmarkt: geluk bij een ongeluk?
Peter Cohen
In de nota "Aanzet voor een rationele oplossing voor een irrationeel probleem" (Cohen en Roos,1982) die onder andere een uitgewerkt plan bevatte voor een gereguleerde verstrekking van heroine in Amsterdam, kwam het begrip al voor: De grijze markt. Het ging hier om een soort overvloei van legaal verstrekte heroine naar de straat. Gepleit werd om zo'n grijze markt te laten ontstaan, zodat "mensen die buiten de verstrekking toch (onregelmatig) willen gebruiken niet gedwongen zijn om zich op de traditionele zwarte markt te begeven" (pag 16).
In de nu volgende beschouwing zal het gaan om een soortgelijke, reëël bestaande grijze markt, die van methadon. Ik zal mij hier voornamelijk beperken tot de grijze methadonmarkt in Amsterdam. Niet alleen omdat ik daar de meeste kijk op heb, maar ook omdat we nu beschikken over een paar onderzoeksgegevens betreffende die markt.
In de loop van mijn carriere als drugsonderzoeker ben ik regelmatig met het begrip grijze methadonmarkt in aanraking gekomen. Het meest pregnant was dit ten tijde van de problemen rond de zogenaamde pillenbrug in Amsterdam, in de jaren 1986 en '87. De pillenbrug als markt van medicijnen was velen om begrijpelijke redenen een doorn in het oog. In deze tijd werd van de zijde van de bevolking en van de politie druk uitgeoefend om het aantal pillen te beperken dat zich zou kunnen bevinden in handen van de zogenaamde junkies. Huisartsen kregen onder meer een brief van de GG&GD over voorschrijfgedrag aan verslaafden, en de politie vroeg aan de GG&GD het aantal weglekbare methadonpillen te verkleinen of zelfs te doen verdwijnen. Of deze interventies het aantal verhandelde pillen heeft doen teruglopen is niet bekend. Maatregelen in de sfeer van de openbare orde hebben in ieder geval het verschijnsel van de "pillenbrug" zo terug gedrongen dat het op dit moment geen rol speelt.
Straathandel in methadon is volgens een expert van de GG&GD als sinds 1977 aan de orde. Aan een een viertal onderzoekers die de drugscene in Amsterdam via hun veldwerk goed kennen heb ik gevraagd uiteen te zetten wat mogelijke voor- en nadelen van die straathandel (grijze markt) zouden kunnen zijn.
Hun antwoorden komen samengevat op het volgende neer:
Voordelen zijn, dat verslaafden die hun gebruik willen reguleren met behulp van methadon dit ook kunnen als ze geen beroep op de hulperlening willen doen. Ook kunnen mensen met acute onthoudingsverschijnselen zichzelf snel helpen, ook als ze zich geen heroine kunnen permitteren en als hun eigen voorraad methadon op is.
Er zijn deskundigen die het nut van de grijze methadon markt ook zien voor reguliere (ex-) clienten van de hulpverlening. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat een client de bus heeft gemist, zijn recept heeft versjacherd, ten onrechte op een lagere dosis is gezet of tijdelijk wegens een of ander wangedrag helemaal uit de methodonvoorziening is verwijderd.
Anderen zegen dat zonder straatmethadon de machtspositie van de zwarte heroinemarkt veel sterker zou zijn. Zowel in het individuele geval van een bibberende junk die zich "troep" moet laten welgevallen, als structureel. Op structureel niveau levert de beschikbaarheid van grijze methadon elke verslaafde gebruiker de mogelijkheid op zich kritisch op te stellen ten aanzien van het heroine aanbod. Als er geen goede heroine is of deze wordt te duur geacht, en men wil niet in een officieel methadonprogramma, dan kan men eenvoudig na laten heroine te kopen. Men verschaft zich het opiaat via de grijze methadonmarkt. Er is zelfs een deskundige die oppert, dat dankzij het verschijnsel van de "kritische heroinekoper" de kwaliteit van heroine in Amsterdam altijd redelijk tot goed is geweest. Dit zou mede verklaren waarom er in Amsterdam relatief weinig mensen spuiten, hetgeen van belang is bij de huidige AIDS-problematiek.
Samengevat zien we hier twee soorten van relatieve onafhankelijkheid die de verslaafde krijgt via de grijze methadonmarkt: onafhankelijkheid van de zwarte heroine markt, en onafhankelijkheid van het hulpverlenings- programma. Natuurlijk is die onafhankelijkheid slechts partieel. Zonder de huidige hulpverlening was er helemaal geen methadon, en zonder de zwarte heroinemarkt kon geen junk de door hem geprefereerde heroine kopen. De onafhankelijkheid is meer gebonden aan specifieke momenten.
Alle deskundigen noemen ook nadelen van de grijze methadonmarkt. Zo zouden onervaren kopers van methadon het risico lopen een overdosering te krijgen, en geheel naieve gebruikers zouden via de grijze methadon wel eens opiaatverslaafden kunnen worden.
Een ander genoemd nadeel is mogelijkerwijs de vergroting van de drugsmarkt. Als de grijze methadonmarkt veel nieuwe gebruikers van opiaten aantrekt ontstaan er niet alleen meer verslaafden, maar kunnen de verkopers van methadon, —het junky establishment— meer heroine en cocaine kopen. Ook zou de grijze methadon markt buitenlanders kunnen aantrekken, waarbij een andere deskundige meldt dat grijze methadon ook per post naar het buitenland wordt geexporteerd. Dit zou negatieve reacties in het buitenland kunnen wekken.
Een ander genoemd nadeel van de grijze methadonmarkt is dat weggelekte vloeibare methadon gebruikt wordt om te injecteren. Dit terwijl de huidige vorm waarin vloeibare methadon wordt aangeboden daartoe niet erg geschikt is.
Een moeilijk te interpreteren nadeel is door een deskundige als volgt verwoord: Als verslaafden hun arts gaan zien als "dealer" kan dit ten koste gaan van de arts-patientrelatie.
Opvallend is dat alle door mij ondervraagde deskundigen een formele argumentatie vermijden. Niemand zegt, dat het onwettig is om medisch verkregen geneesmiddelen te verhandelen en dat alleen al daarom de grijze metha-markt moet worden bestreden. Voor- en nadelen worden vrijwel uitsluitend geformuleerd in termen van risico en vermijding daarvan.
Wat zeggen verslaafden zelf eigenlijk van grijze methadon,en hoeveel van hen maken er om welke redenen gebruik van?
In het "Consumentenonderzoek naar de ervaringen met en de waardering van de Amsterdamse hulpverlening" (CONSON), dat Korf en Hoogenhout op het ogenblik verrichten in het kader van het Amsterdamse drugsonderzoekprogramma is gevraagd naar grijze methadon.
In de eerste steekproef van ruim 200 Amsterdamse verslaafden zegt 49% het afgelopen jaar, 27% de afgelopen maand en 18% de afgelopen week gebruik te hebben gemaakt van grijze methadon. In een tweede steekproef, een jaar later genomen uit de eerste zegt 65% het laatste jaar en opnieuw 27% de laatste maand grijze metha te hebben geconsumeerd. En in een ander onderzoek in Amsterdam, dat van Leuw en Grapendaal naar Methadon en Criminaliteit, zegt uit een groep van 150 verslaafden 14% de afgelopen week grijze methadon te hebben gekocht of gekregen. Uit de vrij grote verschillen tussen jaar, maand en weekprevalentie mogen we concluderen, dat gemiddeld het gebruik van grijze methadon per verslaafde regelmatig maar niet erg frequent voorkomt.*
In het CONSON-onderzoek bleek het ook mogelijk vast te stellen dat ca 20% van de eerste steekproef (N=202) de drie maanden voorafgaande aan het interview niet in een methadonverstrekking zat, maar wel grijze methadon had gekocht of gekregen.
In het Conson onderzoek maken Korf en Hoogenhout onderscheid tussen de reden(en) voor het allereerste gebruik en het laatste gebruik van grijze methadon. In de volgende tabel komt dit aan de orde.
| Reden | Eerste keer (%) | Tweede keer (%) |
| Was ziek, kon niet aan dope komen | 16,5 | 17 |
| Zat niet in verstrekking | 15 | 7 |
| Ben anti-hulpverlening | 10 | 8 |
| Goedkoop/makkelijk te krijgen | 10 | 7 |
| Verstrekking werkt niet goed | 8 | 14 |
| Wil niet geregistreerd zijn | 3 | 2 |
| Bus/wijkpost gemist | 7 | 11 |
| Huisarts onbereikbaar / weigerde | 3 | 3 |
| Heb meer nodig / reserve opbouwen | 5 | 11 |
| Eigen metha verkocht / afgepakt | 1 | 5 |
| Gekregen | 5 | 3 |
| Tijdens afkicken / minderen | 4 | 3 |
| Voor de handel / voor anderen | 4 | 6 |
| Dacht niet zo lang metha te willen | 2 | 0 |
| Overig | 7 | 3 |
| Totaal (N=148) | 100 | 100 |
In deze waardevolle tabel zien we een aantal redenen bevestigd die al eerder door de deskundigen waren genoemd.
De eerste keer gebruik maken van de grijze methadon markt komt bij 15% voor als uitvloeisel van het niet in de methadon verstrekking zijn opgenomen, de laatste keer nog bij 7%. Dit zou kunnen betekenen dat voor zeker 15% van Amsterdamse verslaafden de eerste kennismaking met methadon buiten de hulpverlening plaatsvindt. In een onderzoek naar druggebruik in het Gooi vonden Korf e.a. dat 26 van 98 heroinegebruikers (2 of meer keer per week) hun eerste methadon uit het grijze circuit hadden bekomen. Waarschijnlijk vindt een soort "keuring" plaats van de mogelijke rol van methadon die voor een aantal van zulke gebruikers (mede) leidt tot het later wel beroep doen op die hulpverlening. We zien hier een soort voordeel, niet door de deskundigen genoemd: via de grijze methadon besluiten sommigen de reguliere hulpverlening in te gaan. Dit voordeel staat natuurlijk tegenover het mogelijke "nadeel", dat een zekere proportie van de verslaafden dankzij de grijze methadon niet zelf een beroep zullen doen op die hulpverlening.
Wanneer we uit de tabel de volgende redenen voor het gebruik van grijze metha als "hulpverlening-gerelateerd" beschouwen: —ben anti-hulpverlening, verstrekking werkt niet goed, bus/wijkpost gemist, huisarts onbereikbaar/weigerde—, kunnen we het volgende stellen.
Voor de eerste keer grijze metha nemen geldt voor 28% een hulpverlenings-gerelateerde reden, voor de tweede keer is dit hoger, 36%.
Naar mijn mening is dit verreweg de interessantste opbrengst van de tabel. De wijze waarop de hulpverlening nu functioneert geeft de grijze methadon een belangrijke aanvullende werking. Overigens is hiermee niet meteen gezegd dat de hulpverlening zich anders moet organiseren. Sommige bezwaren tegen de hulpverlening hebben te maken met bereikbaarheid. Echter, een duidelijke vergroting van de bereikbaarheid van de hulpverlening zou inhouden een grotere aanpassing aan de levensstijl van een aantal verslaafden. In Amsterdam is het vrijwel uitgesloten dat het bus en wijkpostensysteem langere perioden per dag toegankelijk zou worden gemaakt. En zelfs als toegankelijkheid met een paar uur werd vergroot, dan nog zouden er verslaafden zijn die voor gesloten deuren kwamen. Hetzelfde geldt voor de huisartsen.
Het bezwaar "verstrekking werkt niet goed" is lastig te interpreteren. Wellicht dat Korf en Hoogenhout hieraan meer inhoud weten te geven. Verbetering van de hulpverlening in de zin van uitvoerbare aanpassing aan redelijke wensen van de gebruikers is natuurlijk altijd mogelijk. Hier zou men zeker kunnen denken aan toevoeging van inspuitbare methadon aan het verstrekkingsprogramma, opdat het niet meer zo nodig is dat vloeibare methadon wordt weggesmokkeld uit de bus-verstrekking. Maar een 24 uurs beschikbaarheid is met de huidige middelen niet haalbaar.
Dit wil zeggen, dat de grijze methadon markt in ieder geval een informele aanpassing ofwel aanvulling op de hulpverlening levert, die de hulpverlening zelf niet zou kunnen realiseren (tenzij met enorme kosten). Of, om het nog weer anders uit te drukken, er is een zekere grens aan de flexibiliteit van de methadonverstrekking. Die grens ligt vrij ver vóór de enorme variatie in leefgewoonten die verslaafden erop na houden. Slechts met een enorme middelenvergroting zou de officiele hulpverlening zich kunnen aanpassen aan die variatie.
Vanuit dit perspectief is de grijze methadonmarkt een gratis flexibilisering van de methadon-hulpverlening, waardoor die hulpverlening via de grijze markt als neveneffect een vrij ver vergroot bereik heeft.
Over de nadelen van de grijze markt zijn moeilijk empirisch gefundeerde uitspraken te doen. Het aantrekken van nieuwe gebruikers op de opiatenmarkt is een niet uit te sluiten nadeel, maar niemand weet of dit voorkomt of in welke mate. Slechts anecdotisch zijn bij een onderzoeker in Amsterdam een paar gevallen bekend van mensen "die hun drugscarriere met methadon van de straat" zijn begonnen. Maar zelfs als dit zou kloppen kan men zich afvragen of die mensen niet ánders met heroine of pillen van de straat die carriere zouden zijn begonnen. Immers,het is niet bekend in hoeverre de leefstijl van de Amsterdamse verslaafde voor sommigen niet meer een aantrekking heeft dan het gebruik van drugs. Of wel, het is wellicht niet de keuze van de drug die leidt tot een junky levensstijl, maar een keuze voor veel meer aspecten dan het gebruik sec.
Het aantrekken van buitenlanders is eveneens een mogelijk nadeel, maar uit eerder onderzoek in het kader van het Amsterdamse drugsonderzoekprogramma naar buitenlandse verslaafden in Amsterdam bleken vier van de 285 op dit punt ondervraagde buitenlanders methadon op te geven als reden om naar Amsterdam te komen (Korf,1987 pag 52). Dat valt dus nogal mee.
Het nadeel, dat verslaafden vloeibare methadon uit hun mond sparen om die op te grijze markt te verkopen als injecteerbare methadon is een artefact van het feit dat de Amsterdamse hulpverlening helaas nog geen verstrekking kent van injecteerbare methadon. Hopelijk verandert dat.
De kwestie van de arts-patient relatie, die door weglekkende methadon zou worden verslechterd is moeilijk te beoordelen.Wellicht dat sommige artsen het als zwaar verteerbaar beschouwen als een deel van door hen aan een specifieke client verstrekte methadon naar andere mensen gaat. In zo'n geval zal de arts er zijn methadon-cliënt op aanspreken. Hier botsen dan twee werelden. In het perspectief van de meeste verslaafden is geven of verkopen van methadon aan anderen de gewoonste zaak van de wereld, die niemand kwaad doet. In het perspectief van de arts is een "medicijn" bedoeld voor een door hem gekozen cliënt, op door hem beoordeelde indicatie. Weglekken van een medicijn is in feite corrosie van de medische autoriteit op basis van welke de arts ook de macht heeft gekregen medicijnen te verstrekken.
Een groot probleem bij de methadonverstrekking is dat de indicatie in hoge mate een mix is van sociale en zijdelings medische overwegingen.De sociale indicatie overheerst. Het is ook binnen het terrein van de sociale indicatie-vermindering van afhankelijkheid van de zwarte heroïnemarkt en daarmee een gemakkelijker managment van een illegagel verslaving door de client-dat een client zijn methadon deelt. Omdat methadon schaars is krijgt grijze methadon daarbovenop een economische waarde.
Noch de arts, noch de client kunnen dit veranderen, omdat hun relatie in de meeste gevallen geen puur medische is maar een uitvloeisel van een heel bijzondere nederlandse wet, de Opiumwet. Dat uitvloeisel heeft allerlei sociale en economische gevolgen. Een arts zou er goed aan doen dit te overwegen als hij zich boos voelt worden over een verslaafde die hem de indruk geeft te worden 'uitgemolken'. Zowel de arts als de methadon client hebben hun relatieve rollen niet echt gekozen; ze zijn acteurs in een maatschappelijk spel. Dat betekent dat de arts, als sterkste in zo'n verhouding niet altijd een punt kan maken van zijn medische autoriteit, binnen redelijke grenzen uiteraard. Ten opzichte van de rest van zijn werk heeft de arts het moeilijk in de omgang met sommige verslaafden, maar het lijkt erop alsof de meeste artsen het goed doen. In het al genoemde onderzoek van Korf en Hoogenhout wordt door de geinterviewde verslaafden de omgang van de arts met hen als goed tot zeer goed beoordeeld!
Samenvattend lijkt het mij, dat de voordelen van het bestaan van een grijze methadonmarkt de nadelen overtreffen.
Literatuur
Cohen, P. en Roos, I.: "Aanzet voor een rationele oplossing voor een irrationeel probleem" In: Heroineverstrekking. Uitgave van Stichting Uitgeverij de Oude Stad. Amsterdam 1982.
Korf, D.: Heroinetoerisme II.Resultaten van een veldonderzoek onder 382 buitenlandse dagelijkse opiaatgebruikers in Amsterdam.Vakgroep Sociale Geografie.Universiteit van Amsterdam. 1987
Korf, D. en Hoogenhout, H.: Zoden aan de dijk. Vakgroep Sociale Geografie.Universiteit van Amsterdam. Te verschijnen 1990
Korf e.a. Gooise geneugten (te verschijnen) Amsterdam 1990, SPCP.
Noot
* Voorhet vaststellen van de validiteit van deze metingen is het belangrijk dat Conson een weekprevalentie voor grijze metha geeft van 18% en Leuw en Grapendaal 14%. Die cijfers liggen zeer dicht bij elkaar.