Boekhout van Solinge,
Tim (1996), De vraagkant van heroïne: de gebruikers. In: Boekhout
van Solinge, Tim (1996), Heroïne, cocaïne en crack in Frankrijk.
Handel, gebruik en beleid. Amsterdam, CEDRO Centrum voor Drugsonderzoek,
Universiteit van Amsterdam. pp. 33-51.
© Copyright 1996 Tim Boekhout
van Solinge. All rights reserved.
Heroïne, cocaïne en crack in Frankrijk
2 De vraagkant van heroïne: de gebruikers
Tim Boekhout van Solinge
- 2.1 Inleiding
- 2.2 Prevalentie
- 2.3 De gebruikers van heroïne
- 2.4 Morbiditeit en mortaliteit
- 2.5 Conclusie
2.1 Inleiding
De ontwikkeling van het heroïnegebruik in West-Europa is in grote lijnen bekend. De stof werd, uitzonderingen daargelaten, voor het eerst gebruikt in de jaren zestig. In deze beginperiode was dit gebruik een modeverschijnsel met een wat elitair en kunstzinnig imago. In de jaren zeventig ging het gebruik zich verspreiden onder lagere inkomensgroepen en ging het zich als probleem manifesteren.
De epidemie van heroïnegebruik heeft zich in Frankrijk, in vergelijking met bijvoorbeeld Nederland, laat ontwikkeld. Zag men in Nederland een toename van het gebruik gedurende de jaren zeventig, in Frankrijk was het pas in de jaren tachtig dat het gebruik van heroïne zich wijder ging verspreiden, althans voor zover men kan afgaan op de cijfers hierover. Statistieken van de drugshulpverlening waarbij één der variabelen bestaat uit het jaar waarin voor het eerst intraveneus drugs werd gebruikt, lijken hier in ieder geval op te wijzen.[48] Uit dergelijke statistieken komt naar voren dat deze 'aanwas' in het begin van de jaren tachtig flink gaat stijgen en vervolgens gedurende het gehele decennium hoog is gebleven. In de jaren negentig is de aanwas vervolgens ook aanzienlijk, maar lager dan in de jaren tachtig. De aanwas neemt dus af, maar men heeft niet kunnen verhinderen dat het verschijnsel drugverslaving ook in de jaren negentig nog steeds in omvang toeneemt. Niet voor niets spreekt het Plan gouvernemental de lutte contre la drogue et la toxicomanie van de vorige regering Balladur van een 'phénomène en développement'.[49]
Gelet op de gemiddelde leeftijd en zijn ontwikkeling, dan ziet men een populatie van druggebruikers die langzaam ouder wordt. Vergeleken met Nederland is deze gemiddelde leeftijd in Frankrijk lager en verloopt de stijging hiervan ook wat langzamer, hetgeen er op duidt dat de aanwas van jonge gebruikers in Frankrijk hoger is en het einde van de epidemie nog niet in zicht is. Een dergelijke conclusie trekt men overigens al snel na een bezoek aan een zorginstelling in Frankrijk, waar opvalt dat de gemiddelde leeftijd, in ieder geval op het eerste gezicht, zo veel lager ligt dan bij vergelijkbare zorginstellingen in Nederland.
Het is onbekend hoeveel het aantal gebruikers van heroïne in Frankrijk bedraagt. Over het algemeen zou men kunnen stellen dat hoe meer het gebruik van iets verboden is en wordt bestreden, des te meer het gebruik zich afspeelt in het verborgene en de cijfers onbetrouwbaarder zijn.
In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de beschikbare gegevens over de gebruikers van heroïne. Allereerst zal worden ingegaan op de beschikbare prevalentiecijfers. Zoals zal blijken zijn deze weinig betrouwbaar; men dient hier dus een slag om de arm te houden. Voor een nadere -kritische- beschouwing over de beschikbare schattingen van het aantal verslaafden in Frankrijk wordt verwezen naar de bijlage.
Nadat is ingegaan op de prevalentie van heroïne, zal worden ingegaan op de gebruikers. Op grond van de gegevens die er over hen zijn zullen enkele van hun 'karakteristieken' worden besproken. Ook hier moet een zekere slag om de arm worden gehouden. Het overzicht is namelijk grotendeels gebaseerd op gegevens van de zorg, en deze bereikt slechts een deel van de verslaafden. In dit overzicht zullen ook de cijfers worden genoemd met betrekking tot de prevalentie van verschillende infectieziektes, zoals HIV en hepatitis. Tot slot zal worden ingegaan op de morbiditeit en levensverwachting van de verslaafden.
2.2 Prevalentie
Eén van de uitgangspunten van de Franse drugswetgeving is dat de anonimiteit is gewaarborgd indien een beroep wordt gedaan op de hulpverlening. Hierdoor is het dus niet mogelijk verslaafden die zich bij de zorg melden te registreren. Een geïnformatiseerd systeem zoals in Nederland behoort daarom in Frankrijk niet tot de mogelijkheden. Consequentie van de anonimiteitswaarborg is dat er weinig betrouwbare gegevens bestaan over druggebruikers en verslaafden.
Dit verklaart ten dele waarom men in Frankrijk over het aantal verslaafden ('toxicomanes') zoveel verschillende getallen hoort. Een ander deel van de verklaring is dat drugsverslaving in Frankrijk geen hoge prioriteit heeft gekregen, zoals bijvoorbeeld blijkt uit de geringe beschikbaarheid van betrouwbare prevalentiecijfers en het geheel ontbreken van bevolkingsstudies. Het geringe budget dat lange tijd voor verslavingszorg beschikbaar was -tot voor kort 450 miljoen frank, het equivalent van dat van een middelgroot ziekenhuis, zo leest men in het rapport Henrion- is een teken van de lage prioriteit die verslavingszorg binnen het gezondheidsbeleid heeft gehad.
De statisticus René Padieu merkte hierover op dat de schattingen van het aantal verslaafden variëren van tienduizend tot enkele miljoenen. Padieu stelt dan ook dat men het eigenlijk gewoon niet weet.[50] Een andere statisticus, Jean-Michel Costes wijst in een recenter statistisch overzicht eveneens op de vele verschillende aantallen die hier de ronde doen.[51]
Een probleem bij deze getallen is dat niet altijd even duidelijk is waar men het over heeft. Nogal eens wordt verzuimd te specificeren wat wordt verstaan onder de in Frankrijk vaak gehanteerde term voor verslaafden, toxicomanes. Niet zelden wordt -ook in officiële publikaties- deze term gebruikt om er druggebruikers mee aan te duiden, terwijl hier toch ook een geschikte Franse term voorhanden is: usagers de drogue. Over het algemeen echter -maar niet altijd- wordt cannabis buiten beschouwing gelaten als over verslaafden wordt gesproken.
Een volgend probleem dat zich aandient bij de beschikbare prevalentiecijfers, is welke drugs behalve cannabis dan wel worden meegeteld en wat de aard van het gebruik of de prevalentie is: gaat het om lifetimeprevalentie of wordt er gedoeld op de problematische gebruikers, de verslaafden.
Schiray en Cesoni noemden in een overzichtswerk uit 1992 verschillende cijfers. Zij merken op dat de meeste cijfers liggen tussen de 80.000 en de 150.000. In dit overzichtswerk wordt het Observatoire Régional de la Santé Ile-de-France (ORS Ile-de-France) aangehaald, dat in 1989 uitging van 80.000 verslaafden, waarvan 60% heroïneverslaafd zou zijn. Cesoni en Schiray merken op dat onder verslaafden meestal -expliciet of impliciet- heroïneverslaafden worden verstaan, zonder dat de aard van het gebruik nader wordt gepreciseerd.[52]
De schatting van het aantal verslaafden die men de laatste jaren doorgaans van officiële zijde heeft gehoord, is dat dit aantal ligt tussen de 150.000 en de 300.000. Deze schatting slaat op het aantal drugverslaafden ('in het algemeen'), dat wil zeggen zij die legale stoffen misbruiken of zij die gedurende de laatste maanden regelmatig illegale stoffen hebben gebruikt.[53] De stoffen nicotine en alcohol worden hier echter buiten beschouwing gelaten. De Délégation Générale à la Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie (DGLDT), de interdepartementale organisatie die het drugsbeleid coördineert, heeft lange tijd deze schatting aangehouden. Deze schatting en bandbreedte komen tot stand op grond van de volgende gegevens (zie tabel 2.1).
| Jaarlijkse instroom | Gemiddelde duur verslaving | |
|---|---|---|
| 8 jaar | 11 jaar | |
| 19.300 | 154.400 | 212.300 |
| 26.600 | 188.800 | 292.600 |
|
Bron: Costes (1992).
|
||
Zoals blijkt uit tabel 2.1 wordt de jaarlijkse instroom van verslaafden, bestaande uit het aantal dat zich jaarlijks (voor het eerst) meldt bij de hulpverlening, geëxtrapoleerd naar het totale aantal door het te vermenigvuldigen met de veronderstelde, gemiddelde verslavingsduur.
In een recentelijk verschenen statistisch overzicht heeft Jean-Michel Costes een poging gedaan te komen tot een schatting van het aantal verslaafden.[54] Hij merkt er bij op dat het hier gaat om een minimale schatting van het aantal heroïneverslaafden dat zich heeft gewend tot de hulpverlening.[55]
De berekening van het aantal verslaafden komt tot stand met behulp van de demografische theorie van stationaire bevolkingen - dezelfde berekening als zojuist in de tabel werd toegepast. Uitgangspunt van deze theorie is dat de (stationaire) bevolking de volgende karakteristieken heeft: de bevolking kent een constant (stationair) aantal, waarbij het constante aantal geboorten en sterfgevallen elkaar compenseert. De totale bevolking is te berekenen door het produkt te nemen van het aantal jaarlijkse geboorten en de gemiddelde levensverwachting. Indien deze theorie wordt toegepast op de populatie verslaafden, dan verstaat men onder de jaarlijkse instroom de mensen die zich in een bepaald jaar voor de eerste keer melden bij de hulpverlening; onder 'levensverwachting' wordt de duur van de verslaving verstaan.
In dit geval wordt de totale populatie verslaafden dan: de jaarlijkse instroom van intraveneuze heroïneverslaafden vermenigvuldigd met de gemiddelde verslavingsduur. De jaarlijkse instroom van verslaafden wordt berekend op grond van cijfers uit 1993 van de Service des Statistiques, des Etudes et des Systèmes d'Information (SESI) van het Ministerie van Sociale Zaken.
In 1993 telde de SESI ongeveer 20.000 heroïneverslaafden die voor het eerst een beroep deden op de hulpverlening. Voor de gemiddelde duur van de verslaving wordt een periode van 8 jaar genomen.[56] Op grond van deze cijfers zal de minimale schatting van het aantal heroïneverslaafden (20.000 x 8) 160.000 bedragen.
Hier moet nadrukkelijk bij worden opgemerkt dat dit betekent dat er ten minste 160.000 heroïneverslaafden zijn die zich tot de hulpverlening hebben gewend, waarbij door Costes wordt aangetekend dat de onzekerheidsmarge, die niet precies is te berekenen, groot is. Het enige dat wel met zekerheid kan worden vastgesteld, is dat het aantal heroïneverslaafden ten minste 160.000 bedraagt. Met andere woorden, het zijn er in ieder geval niet minder. Gelet op de aard van de publikatie waarin de schatting van Costes staat -het eerste statistische overzicht van drugs en verslaving van de betrokken regeringsinstanties- mag worden verwacht dat zij de 'officiële' standaard zal worden.
Bij deze schatting van 160.000 zijn enkele kanttekeningen te plaatsen. Ten eerste is het maar de vraag of de theorie van de stationaire bevolking kan worden toegepast om het aantal heroïneverslaafden te schatten. Immers, op grond van welke feiten kan men als uitgangspunt nemen dat het hier gaat om een stationaire (constante) populatie, te meer daar het precieze aantal verslaafden zelfs bij benadering onbekend is? Costes erkent wel dat deze hypothese wat paradoxaal is, maar meent dat toch aan de hypothese van een stationaire bevolking kan worden vastgehouden, omdat het een minimale schatting betreft. Wel voegt hij er aan toe dat "er van uitgaan dat het stationair is, leidt tot een minimale schatting van de omvang".[57]
Costes geeft tegelijkertijd ook de beperking van zijn prevalentieschatting aan, omdat, zo merkt hij op, de beschikbare indicatoren er op wijzen dat het verschijnsel verslaving toeneemt.[58] Een indicator bijvoorbeeld die erop lijkt te wijzen dat het aantal verslaafden toeneemt, is het aantal mensen dat zich meldt bij de drugshulpverlening. Dit aantal blijkt te stijgen, waarmee het des te vreemder wordt dat de theorie van de stationaire bevolkingen wordt losgelaten op de verslaafdenpopulatie. Eén van de aannames van deze theorie is immers een constante instroom. Het aantal mensen dat zich bij de drugshulpverlening meldt blijkt sinds 1988 te zijn verdubbeld, zoals valt af te lezen uit de volgende tabel (2.2). Deze cijfers slaan echter niet alleen op heroïneverslaafden, maar op het totaal aantal personen dat zich bij de drugshulpverlening meldt, de legale en illegale drugs tezamen (nicotine en alcohol uitgezonderd).
| Jaar | 1988 | 1989 | 1990 | 1991 | 1992 | 1993 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Instroom | 10.660 | 12.644 | 15.352 | 17.234 | 18.191 | 21.679 |
|
Bron: Carpentier & Costes (1995), p.
37.
|
||||||
Bij deze tabel gaat het dus om verschillende drugs. De stijging van het aantal aanmeldingen verschilt per drug. Tussen 1990 en 1991 was er een flinke toename (37%) van cannabis waar te nemen, terwijl deze van 1991 tot 1992 vrijwel nihil was (0,17%). De aanmeldingen voor heroïne daarentegen stegen tussen 1990 en 1991 minder (8%) dan tussen 1991 en 1992 (20%). De drug die de laatste jaren bij de zorg de sterkste stijging doormaakt is cocaïne, of beter gezegd het derivaat hiervan, crack.[59]
Wordt alleen gekeken naar het aantal aanmeldingen voor heroïne, dan blijkt ook hier het aantal aanmeldingen te zijn gestegen. Volgens de cijfers zijn dus zowel het totale aantal aanmeldingen bij de drugshulpverlening, alsook het aantal aanmeldingen van mensen voor wie heroïne de voornaamste drug is, de laatste jaren gestegen.
Volgens de SESI en in navolging daarvan Costes, hoeft dit echter niet per se te duiden op een gestegen aantal verslaafden. De stijging kan ook worden veroorzaakt door een hulpvraag om andere redenen (van psychiatrische aard of in verband met infectieziekten), een grotere bekendheid van de hulpverlening of door een betere respons van de instellingen zelf.[60] Toch lijkt ook het aantal heroïneverslaafden nog steeds stijgende. De dienst SESI, waarvan de cijfers als bron dienden voor de schatting van 160.000, schrijft namelijk dat op basis van de gegevens van de gespecialiseerde centra naar voren komt dat het aantal heroïneverslaafden regelmatig blijft stijgen.[61]
Een tweede kanttekening bij de schatting van 160.000, die door Costes al wordt gemaakt en niet mag worden vergeten, is dat deze schatting louter slaat op de heroïnegebruikers die zich melden bij de hulpverlening. Men mag er dus niet van uit gaan dat hier alle heroïneverslaafden worden meegerekend; niet elke verslaafde meldt zich immers bij de hulpverlening, vooral niet als deze hoogdrempelig is. Het rapport-Henrion schrijft over de drugshulpverlening dat deze onvoldoende is en niet kan voldoen aan de reeds bestaande vraag. Hier komt nog bij, zo staat geschreven, dat de meest gemarginaliseerde gebruikers nagenoeg niet worden bereikt door de hulpverleningsinstellingen.[62] Dit wordt ondersteund door studies die een vergelijking maken tussen de gebruikers die zijn aangehouden door de politie en gendarmerie en de gebruikers die zich melden bij de hulpverlening. Uit deze studies blijkt namelijk dat degenen die bij de hulpverlening terecht komen, over het algemeen leven in een 'relatief beschermde omgeving'.[63] Maar welk deel van de verslaafden wordt bereikt door de drugshulpverlening is niet bekend. Sommigen, zoals bijvoorbeeld Anne Coppel, werkzaam bij de zorginstellingen Liberté in Bagneux en Tolbiac in Parijs, denken dat de zorg de helft van de verslaafden bereikt.[64] Het DGLDT jaarrapport van 1994 zegt ook iets dergelijks, namelijk dat één op de twee verslaafden niet in contact is met de zorginstellingen.[65] Ook het Franse Ministerie van Sociale Zaken erkent dat slechts 50% van de verslaafden een beroep doet op de zorg, waar het aan toevoegt dat het met name de meest gemarginaliseerde verslaafden zijn die buiten de zorg vallen.[66] Hiervan uitgaande, zou het aantal verslaafden dus het dubbele van de eerder genoemde schatting kunnen bedragen.
2.3 De gebruikers van heroïne
In de vorige paragraaf is naar voren gekomen dat naar het aantal (problematische) gebruikers van heroïne vooral gegist moet worden. Ook werd gezegd dat de meest gemarginaliseerde druggebruikers niet in contact treden met de zorgverlenende instellingen. De inhoud van deze paragraaf, waarin enkele karakteristieken van de heroïnegebruikers worden besproken, is dan ook met een zeker voorbehoud, omdat zij een weergave is van de mensen die zich bij de hulpverlening melden. Desondanks kan er, op basis van de beschikbare bronnen, natuurlijk wel iets van worden gezegd. De meeste gegevens in deze paragraaf zijn afkomstig uit het statistisch overzicht van Carpentier & Costes. Tenzij anders vermeld, vormt dit overzicht de bron.[67]
Het gebruik van heroïne is in Frankrijk vrijwel altijd intraveneus. Uit gegevens van de SESI blijkt dat van de heroïnegebruikers die zich in 1993 meldden bij de hulpverlening, 87% de stof intraveneus gebruikte. Alleen in Noord-Frankrijk (regio Lille) wordt sinds enkele jaren door jonge gebruikers heroïne gerookt.[68] Dit gebruikspatroon heeft zich waarschijnlijk ontwikkeld onder invloed van de HIV-epidemie en het Nederlandse gebruikspatroon.
Net als elders is in Frankrijk de heroïnegebruiker in de strikte zin des woords tegenwoordig zeldzaam. Polydruggebruik is wijdverspreid en eerder regel dan uitzondering. Volgens de gegevens van de SESI was in 1993 62% van de heroïneverslaafden die in contact waren met de hulpverlening polydruggebruiker. Polydruggebruik zou in opmars zijn.
Het bijgebruik bestaat uit verschillende stoffen, zoals alcohol, benzodiazepines, cannabis, codeïnepreparaten, verschillende geregistreerde opiaten en crack-cocaïne. Vergeleken met de Nederlandse situatie, is in Frankrijk vooral het bijgebruik van benzodiazepines, codeïnepreparaten en geregistreerde opiaten wijdverspreid.
Benzodiazepines worden in Frankrijk veel gebruikt door druggebruikers. Een reden hiervoor is dat deze medicijnen over het algemeen erg veel, of in ieder geval vrij gemakkelijk worden voorgeschreven. Gemeten per hoofd van de bevolking, geldt Frankrijk als 's werelds grootste farmaceutische consument. Medicijngebruik in Frankrijk is bijna het dubbele van landen die worden beschouwd als grote consumenten, zoals de Verenigde Staten en Duitsland, en zij is het drievoudige van matige consumptielanden als het Verenigd Koninkrijk en Nederland.[69]
Uit gesprekken met artsen, hulpverleners en druggebruikers bleek dat van sommige artsen bekend is dat zij -al dan niet onder druk- grote hoeveelheden benzodiazepines voorschrijven. Daarnaast worden er doktersvoorschriften vervalst of gestolen, waarmee in de apotheek wordt gekocht. Dit heeft er toe geleid dat er een levendig straataanbod is van verschillende benzodiazepines. De meest verspreide en populairste benzodiazepine is rohypnol, waarvan op straatprijs ligt op 5 frank per tablet.[70] Een kijkje in het veld, zoals bij Les Halles, het Parijse 'pillencentrum', leert hoe eenvoudig het is deze op straat te kopen.
Naast benzodiazepines is er in Frankrijk ook veel bijgebruik van verschillende opiaten, zoals temgesic (buprenomorfine), skenan en moscontin (beide morfinesulfaat).[71] Een deel van dit gebruik is op doktersvoorschrift. Als artsen deze middelen als substitutie voorschrijven aan verslaafden, dan geschiedt dit eigenlijk op illegale wijze, De Ordre des Médecins staat deze praktijk namelijk niet toe, om welke reden de Orde verschillende artsen die deze middelen als substitutie voorschreven, dan ook heeft berispt. Inmiddels echter wordt deze praktijk min of meer gedoogd. Het is de bedoeling dat aan het illegaal voorschrijven van substitutiemiddelen in 1996 een eind komt, omdat de mogelijkheden om legale middelen als methadon en subutex (buprenomorfine) voor te schrijven zijn verruimd.[72] De aanvankelijke datum die hiervoor stond was 1 januari 1996, later is deze verschoven naar juli 1996.
Door het semi-(il)legale karakter van het voorschrijven van deze middelen aan verslaafden, is het moeilijk vast te stellen om hoeveel mensen het hier precies gaat. Alleen in Parijs heeft men zeker al 1.500 mensen kunnen traceren die morfinesulfaat van hun arts krijgen voorgeschreven,[73] waardoor er vaak van uit wordt gegaan dat het totale aantal, landelijk gezien, rond de 3.000 à 4.000 zal liggen.
Alhoewel nog steeds niet legaal, is het voorschrijven van deze opiaten in de praktijk inmiddels geaccepteerd geraakt. Aangezien deze vorm van substitutie oogluikend wordt toegestaan, zou men hier kunnen spreken van een getolereerde substitutie.
Daarnaast is er ook veel straataanbod van de zojuist genoemde (legale) opiaten. Dit marktaanbod is dermate groot dat het niet moeilijk geheel kan worden verklaard uit wat door artsen wordt voorgeschreven. Een deel van het straataanbod kan waarschijnlijk worden verklaard door diefstal van doktersvoorschriften en inbraken in apotheken, ziekenhuizen en artsenpraktijken.[74] Temgesic is bijvoorbeeld op straat vrij gemakkelijk te kopen in Parijs, zij het minder gemakkelijk dan rohypnol. De straatprijs van temgesic ligt dan ook iets hoger: 10 frank.
Eerder is al vastgesteld dat heroïne in Frankrijk in de meeste gevallen intraveneus wordt gebruikt. Hierbij werd een percentage van 87% genoemd. Intraveneus druggebruik is blijkbaar zulk een vast gebruikspatroon dat ook andere stoffen op deze wijze worden toegediend. Het is bekend dat ook de opiaten in tabletvorm zoals temgesic, skenan, moscontin, rohypnol veel intraveneus worden gebruikt.[75] Daarnaast, maar hiermee wordt vooruit gelopen op het hoofdstuk over cocaïne en crack, wordt ook crack gespoten, ook al is deze drug ontwikkeld en op de markt gebracht als rookbare drug.
Naast deze verschillende middelen die te verkrijgen zijn op doktersvoorschrift bij de apotheek of anders eventueel op straat, zijn er in Frankrijk bij de apotheek produkten in de vrije verkoop die veel worden gebruikt door druggebruikers of ex-gebruikers die ze als substitutie gebruiken. Het gaat hier met name om codeïnepreparaten, waarvan er ruim honderd -naar het schijnt 144- in de vrije verkoop zijn bij de apotheek. Gebruikers krijgen van deze middelen geen kick of roes, maar zij dienen als onderhoudsbasis of als (surrogaat-)substituut voor heroïne. In dit opzicht vervullen zij in de praktijk dezelfde rol als methadon in Nederland. Het veruit populairste codeïnepreparaat is néocodion, een hoestmiddel dat voor zo'n 12 frank per doosje van twintig tabletten bij (vrijwel) elke apotheek te koop is. Jaarlijks worden er in Frankrijk 11 miljoen doosjes néocodion verkocht, waarbij er in -naar schatting- 95% van de gevallen geen sprake is van medische indicatie.[76] Vrijwel alle néocodion wordt dus verkocht aan (ex-)heroïnegebruikers. Uit gesprekken met hulpverleners en (ex-)gebruikers is gebleken dat het gebruik van verschillende doosjes per dag geen uitzondering is, vooral niet als het iemand betreft die veel heroïne heeft gebruikt en nu néocodion aanwendt ter volledige vervanging.
Sekse en Leeftijd
Ook in Frankrijk zijn de gebruikers van heroïne overwegend mannen. Van degenen die in contact komen met politie en justitie is 90% man. Bij de hulpverlening vertegenwoordigen de mannen een iets kleiner deel, 75%. Op basis van twee bronnen komt naar voren dat de heroïnegebruiker een gemiddelde leeftijd heeft van 27 à 28 jaar.[77] Deze gemiddelde leeftijd is sinds een aantal jaren licht stijgende (zie tabel 2.3).
| 1986 | 1987 | 1988 | 1989 | 1990 | 1991 | 1992 | 1993 | 1994 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Zorg | - | - | - | 26,8 | 27,3 | 27 | 27,2 | 27,6 | - |
| OCRTIS | 24,1 | 24,5 | 25 | 25,3 | 26,4 | 26,7 | 26,6 | 26,9 | 27,1 |
| Overdosis[78] | 25,1 | 26,0 | 26,7 | 26,1 | 27,6 | 27,2 | 28,2 | 28,8 | 28,8 |
|
Bron: Carpentier & Costes (1995), p.
53.
|
|||||||||
Nationaliteit en etniciteit
Over de afkomst of etniciteit van druggebruikers bestaan in Frankrijk geen gegevens. De wet van 6 januari 1978, de loi informatique et liberté, of beter gezegd de jurisprudentie van deze wet, verbiedt dit namelijk. Dit soort registratie ligt in Frankrijk gevoelig vanwege de tweede wereldoorlog. Hierdoor is het onmogelijk om in Frankrijk onderzoek te doen naar -bijvoorbeeld- heroïnegebruikers van Noordafrikaanse afkomst.
Al kan de etniciteit van druggebruikers niet uit statistieken worden herleid, de nationaliteit kan wel worden achterhaald. Deze zegt echter weinig, omdat tot voor kort gold dat iedereen die op Frans grondgebied werd geboren automatisch de Franse nationaliteit kreeg.[79] Veel mensen van bijvoorbeeld Afrikaanse en Maghrebijnse afkomst of zij die afkomstig zijn van de verschillende Franse overzeese gebiedsdelen,[80] die in Nederland zouden gelden als allochtoon, staan in Frankrijk niet als zodanig 'geregistreerd'.
Volgens de verschillende bronnen die Carpentier & Costes hebben geraadpleegd, heeft -afhankelijk van de bron- tussen de 65% en de 90% van de verslaafden de Franse nationaliteit. Dit is lager dan het landelijke cijfer als wordt gekeken naar dezelfde leeftijd. De verklaring die Carpentier & Costes hiervoor geven is dat verslaving een hoofdzakelijk urbaan verschijnsel is dat met name veel voorkomt in wijken met een bovengemiddeld aandeel van buitenlanders (d.i. iemand met een andere dan de Franse nationaliteit). Dit is bijvoorbeeld te zien in de regio Ile-de-France, waar, afgaande op de gegevens van de drugshulpverlening, meer dan een kwart van het totaal aantal verslaafden te vinden is. In deze regio Ile-de-France zijn er twee keer zoveel buitenlanders (d.i. niet-Fransen) als in de rest van het land.
Dergelijke cijfers geven wel aan dat buitenlanders bovenproportioneel zijn vertegenwoordigd onder de verslaafden, maar zij geven waarschijnlijk toch een onderwaardering van het werkelijke verband dat er bestaat tussen minderheidsgroepen en problematisch druggebruik. Gaat men bijvoorbeeld naar een achterstandsbuurt in Parijs of naar één van de problematische banlieues rondom deze stad, dan is de hoge vertegenwoordiging van allochtonen onder verslaafden toch opvallend.
Het jaarverslag van de zorginstelling La Boutique spreekt in dit opzicht boekdelen. La Boutique bevindt zich in het 18e arrondissement van Parijs, 'strategisch' gelegen tussen Porte de la Chapelle (een bekende tippelzone), de wijk Goutte d'Or (veel bezocht door heroïnegebruikers) en de wijk rond het metrostation Stalingrad (het crack-centrum). La Boutique is één der de weinige laagdrempelige zorginstellingen in Frankrijk. Vanwege de lokatie en laagdrempeligheid van La Boutique, behoort haar clientèle over het algemeen tot de gemarginaliseerde druggebruikers. Uit een steekproef van 176 bezoekers bij wie een enquête is afgenomen, blijkt dat 77% van de bezoekers de Franse nationaliteit heeft, hetgeen impliceert dat 23% een buitenlandse nationaliteit heeft. Over degenen met een Franse nationaliteit wordt opgemerkt dat een zeer groot aantal afkomstig is uit de verschillende Franse overzeese gebiedsdelen DOM-TOM.[81] Het jaarverslag geeft verder aan dat 72% van de geënquêteerde bezoekers dakloos is, 27% ontvangt bijstand (RMI) en 56% heeft geen enkele inkomstenbron.
Het feit dat minderheden relatief meer dan autochtone Fransen op een problematische wijze drugs gebruiken, hoeft niet per se te duiden op een direct sociaal-cultureel of minderhedenprobleem, maar kan eveneens een uiting zijn van een algemene, maatschappelijke problematiek. In de achterstandsgebieden bevinden zich namelijk niet alleen onder de minderheden, maar ook onder de 'autochtone' Fransen relatief veel verslaafden.[82] Minderheden zijn, gelet op hun achterstandspositie, nu eenmaal meer woonachtig in achterstandsgebieden dan in de betere bourgeois-buurten en worden daardoor relatief meer getroffen door de drugsproblematiek.
Weliswaar wordt in Frankrijk wel erkend dat bepaalde maatschappelijke problemen verweven zijn met de problematiek van (etnische) minderheden, maar het lijkt of men hier in het politieke debat niet zo op durft te wijzen, vrezend daarmee het extreem-rechtse discours te voeden. Ook deskundigen wijzen om deze reden niet graag op de bovenproportionele vertegenwoordiging van minderheidsgroepen onder verslaafden. Niet vergeten moet worden dat bij eerste ronde van de laatste presidentsverkiezingen in 1995, 20% van de stemmen naar extreem rechts was gegaan; 15% had gestemd voor Le Pen, 5% voor De Villiers. Een van de hoofdthema's van extreem rechts is immers de maatschappelijke problemen in verband te brengen met minderheden.
Vreemd genoeg wordt er in Frankrijk niet vaak gewezen op de samenhang tussen sociale problematiek enerzijds en verslaving of problematisch druggebruik anderzijds. Eén van de mogelijke verklaringen hiervoor is het hardnekkige idee dat druggebruik en verslaving alle lagen van de samenleving raken: la toxicomanie touche toutes les couches sociales. Hier wordt dan vaak aan toegevoegd dat druggebruik en verslaving in de achterstandsbuurten eerder zichtbaar zijn en zich -wellicht- eerder als probleem zullen manifesteren dan in betere buurten.
Het hardnekkige idee -of misschien is het beter te spreken van een dogma- dat er van uit gaat dat alle lagen van de bevolking te maken hebben met de verslavingsproblematiek, heeft ook te maken met het Franse 'model' van druggebruik en verslaving, dat er van uitgaat dat de oorzaken hiervan in de eerste plaats liggen op het individuele vlak, in plaats van de nadruk te leggen op achterliggende sociale problematiek.[83]
Sociale context
Er zijn niet veel harde gegevens te vinden over de sociaal-economische achtergronden van druggebruikers. Iedereen die zich in Frankrijk op een serieuze manier met de drugsproblematiek bezighoudt, weet dat deze in de achterstandsgebieden veel groter is dan in de betere buurten. Vreemd genoeg wordt hier toch weinig op gewezen. Een deel van de verklaring is dat de psychiaters tot voor kort het 'monopolie' hadden op de verslavingszorg. Het Franse psychiatrische model dat een flinke psycho-analytische component heeft, zoekt de oorzaken van de verslaving eerder bij het individu dan bij de sociale context van dit individu. Weliswaar wordt hierbij erkend dat sociale factoren ook een rol spelen en van invloed zijn op het individu, maar verslaving wordt toch vooral gezien als iets dat individueel van aard is. Deze wijze waarop tegen verslaving wordt aangekeken heeft ondermeer tot gevolg dat dieperliggende, sociale oorzaken of factoren hierdoor gemaskeerd kunnen raken of onvoldoende worden erkend.[84] Dit concept van het fenomeen verslaving -men zou van een paradigma kunnen spreken- heeft in Frankrijk standgehouden tot in het begin van de jaren negentig. Vanaf dat moment zijn ook anderen, zoals sociologen en (huis)artsen, zich met de verslavingsproblematiek gaan bezighouden.
Carpentier & Costes hebben in hun overzicht een kaart van Frankrijk afgedrukt met het aantal heroïneverslaafden (15-39 jaar) per 100.000 inwoners. De gebieden die er uit springen zijn de regio's Nord, Ile-de-France (regio Parijs), Lorraine en Alsace (Noord-Oosten), en Languedoc en Provence-Côte d'Azur (Mediterraan Frankrijk). Van deze regio's zijn er drie die in de hoogste categorie[85] vallen: Nord, Ile-de-France en Provence-Côte d'Azur. Het is algemeen bekend dat dit de gebieden zijn met de meeste verslaafden. Alhoewel hier niet al te zeer kan worden gegeneraliseerd, hebben deze regio's wel enige overeenkomsten. Carpentier & Costes spreken hier over de culturele en sociaal-economische omstandigheden, de urbanisatiegraad, en de communicatienetwerken. Ook wijzen zij op de context van handelsnetwerken en de nabijheid van internationale grenzen die de regionale verschillen kunnen verklaren. De arts Jean Carpentier, voorzitter van het artsennetwerk REPSUD-IDF, heeft er op gewezen dat de regio's met veel verslaafden, dezelfde regio's zijn als waar veel extreem-rechts wordt gestemd.[86] Met andere woorden, de verslavingsproblematiek hangt samen met marginaliteit en sociaal-economische problemen. Voor een Nederlander die zich bezighoudt met de drugsproblematiek mag dit een vanzelfsprekendheid zijn, in Frankrijk is dit besef veel minder doorgedrongen.
Op basis van de enquête de novembre uit 1993 van de SESI komt het volgende beeld van heroïneverslaafden naar voren.
- De opleiding van verslaafden is over het algemeen laag, dat wil zeggen lager dan het gemiddelde van dezelfde leeftijdscategorie binnen de gehele bevolking. Uit een enquête die in 1992-93 werd uitgevoerd onder verslaafden die zich hadden aangemeld bij gespecialiseerde drugshulpverlening ('centres spécialisés'), bleek tweederde van deze verslaafden niet verder te zijn gekomen dan de zogenoemde eerste cyclus van de middelbare school. Vertaald naar de Nederlandse situatie houdt dit in dat zij tot halverwege de middelbare school zijn gekomen.
- De sociale integratie van verslaafden is matig tot slecht. In 1993 had ongeveer een derde van de verslaafden werk, maar hun situatie wordt "precair" genoemd, daar het bij meer dan de helft van de gevallen om tijdelijk werk ging. Bijna de helft van de werkers, 14% van het totaal, had dus een vaste baan. In 1992 ging het hier vooral om werknemers ('employés') en arbeiders. 61% van de verslaafden die zich in 1993 bij de hulpverlening aanmeldden was werkloos. 31% van de verslaafden kreeg bijstand ('Revenu Minimum d'Insertion', RMI), wat voor een alleenstaande neerkomt op ongeveer 2300 frank.
Voor de volledigheid zij nogmaals opgemerkt dat deze gegevens iets zeggen over de verslaafden die een beroep doen op de hulpverlening. Zij kunnen dus niet worden geëxtrapoleerd naar de gehele verslaafdenpopulatie. Zoals al eerder is opgemerkt, wordt een aanzienlijk deel van de verslaafden niet door de zorg bereikt. Een geluid dat men vaak hoort is dat de zorg slechts de helft van de verslaafden weet te bereiken. Ook het Ministerie van Sociale Zaken gaat hier van uit, waar het aan toevoegt dat degenen die niet door de zorg worden bereikt, over het algemeen de meest gemarginaliseerde verslaafden zijn.[87]
2.4 Morbiditeit en mortaliteit
Hepatitis
Over de prevalentie van hepatitis B en C doen verschillende cijfers de ronde. Het rapport Henrion stelt dat 60% à 80% van de verslaafden in contact is geweest met hepatitis B, van wie 5% à 10% het virus bij zich zullen blijven dragen en vatbaar zijn voor een chronische hepatitis die zou kunnen resulteren in een cirrhose of leverkanker.
De SESI heeft in zijn laatste enquête uit 1993 voor het eerst een vraag gesteld over hepatitis C. Omdat dit pas de eerste keer was dat deze vraag werd gesteld, was het slechts 41% die zijn serologische status met betrekking tot hepatitis C kende. Van deze groep verklaarde 43% besmet te zijn met het hepatitis C-virus. te hebben. Voor de intraveneuze gebruikers bedroeg dit percentage 51%.
Andere bronnen gaan uit van een hoger percentage. Volgens het Ministerie van Sociale Zaken is 70% van de (intraveneuze) verslaafden drager van het virus, terwijl het rapport Henrion er van uitgaat dat 70% à 80% van de intraveneuze druggebruikers besmet is met hepatitis C.[88]
Aids en HIV
Vergeleken met de meeste andere Westeuropese landen zijn Aids en het HIV-virus vrij wijdverspreid in Frankrijk. Op 31 december 1994 waren er sinds het begin van de epidemie 34.287 Aids-gevallen bekend, waarvan 59% reeds was overleden. Naar schatting ligt het totale aantal Aids-gevallen in Frankrijk tussen de 40.000 en 43.500.[89]
Verslaafden maken een groot deel uit van de Aids-gevallen; van de Aids-gevallen die sinds 1978 bekend zijn, is bijna éénderde gelieerd aan verslaving. Het rapport Henrion stelt dat in juni 1994 23,3% van de Aidspatiënten verslaafden betrof. Verslaafden gelden na bi/homoseksuelen als de tweede risicogroep. Wordt gekeken naar het aantal nieuwe geïnfecteerden van 6.600 in 1994, dan gaat het hierbij om 2.600 bi/homoseksuelen (39%), 1.700 druggebruikers (26%) en 1.200 heteroseksuelen (18%).[90]
Over de prevalentie van het HIV-virus onder verslaafden hoort men verschillende cijfers. Omdat er geen centrale registratie plaatsvindt en de wet een anonimiteitswaarborg biedt, ontbreken precieze cijfers en moet men het doen met cijfers van beperkte bronpopulaties. Bij sommige cijfers, bijvoorbeeld die van een belangrijke bron als de SESI, zijn de cijfers gebaseerd op de verklaringen van de verslaafden zelf. De SESI merkt dan ook op dat voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van deze cijfers. Ook kan het voorkomen dat cijfers van bepaalde instellingen, zoals bijvoorbeeld het ziekenhuis, een overwaardering geven van de werkelijke prevalentie, omdat de (vermeende) HIV-besmetting of Aids juist de aanleiding vormde zich hier te melden. Een andere beperking tenslotte, is dat de cijfers van de SESI informatie geven over de personen die zich wenden tot een deel van de zorg. De SESI zegt dat de resultaten van de enquête zich niet zonder meer lenen voor een schatting van de prevalentie. De verslaafden die zich hebben gewend tot centra van (middel)lange duur, algemene klinieken en huisartsen zijn namelijk niet in de enquête betrokken.[91] Ook omdat vooral huisartsen een steeds grotere rol vervullen in het contact met verslaafden en de verstrekking van substitutiemiddelen,[92] wordt de representativiteit van de enquête de novembre van de SESI steeds kleiner.
Uit de enquête de novembre van de SESI uit 1993 komt naar voren dat 29% van de verslaafden ('in het algemeen') besmet zou zijn met het HIV-virus. Kijkt men naar de heroïneverslaafden, of beter gezegd de verslaafden voor wie heroïne de meest gebruikte stof is, dan bedraagt het percentage dat seropositief is 35%. Deze cijfers zijn gebaseerd op enquêtes die zijn uitgevoerd in gespecialiseerde centra en in ziekenhuizen. Kijkt men naar deze twee instellingen afzonderlijk, dan is in de gespecialiseerde centra 22% van de heroïneverslaafden seropositief, terwijl dit in de ziekenhuizen 45% is. Het grote verschil tussen de percentages verklaart de SESI door wat al eerder is genoemd: de (vermeende) HIV-besmetting of Aids is in sommige gevallen de reden zich te wenden tot de kliniek in het ziekenhuis.
Nogmaals zij opgemerkt dat deze cijfers louter zijn gebaseerd op de verklaringen van de respondenten. Een tweede beperking van de enquête van de SESI is de lage respons bij deze vraag. Het totaal aantal respondenten is weliswaar groot (13.395), maar van slechts 66% van de verslaafden was bekend of zij al dan niet waren besmet met het HIV-virus. Zoals gezegd is van degenen die aangaven hun serologische status te kennen (dit was 66%), 29% besmet met het HIV-virus. Bij heroïneverslaafden ligt dit percentage hoger, namelijk op 35%.
Van een deel (34% in 1993) van de verslaafden dat zich wendt tot de drugshulpverlening is dus onbekend wat hun serologie is. Ten opzichte van de voorgaande jaren wordt dit deel kleiner; in 1992 was nog van 40% van de respondenten de serologische status onbekend, in 1991 was dit zelfs 45%.
De Franse nationale Aidsraad, de Conseil national du sida, heeft in 1993 het rapport Toxicomanie et sida gepubliceerd omdat de raad zich bewust was geworden van het verband dat er tussen verslaving en Aids bestond. Over de ontwikkeling van de HIV-epidemie schrijft de raad dat de besmetting van intraveneuze druggebruikers met het HIV-virus zich op grote schaal heeft voorgedaan in de jaren voordat spuiten in de vrije verkoop waren bij de apotheek. Met betrekking tot het aantal seropositieven onder verslaafden spreekt de Conseil national du sida van een percentage dat ligt tussen de 33% en 38%.[93] Maar dit percentage, zo tekent de raad erbij aan, is slechts een benadering, omdat onbekend is hoeveel het aantal verslaafden bedraagt en wat de frequentie is van de verschillende wijzen waarop de drugs worden gebruikt.[94]
In 1994 heeft het Centre européen pour la surveillance épidemiologique du sida een enquête uitgevoerd naar het aantal HIV-seropositieven onder verslaafden die woonachtig zijn binnen gespecialiseerde zorginstellingen.[95] Van de 73 dergelijke instellingen die er landelijk zijn, hebben er 64 (88%) aan de enquête meegedaan. Van de 1.138 respondenten, bewoners van de instellingen, gaven er 1.055 (93%) aan hun serologische status te kennen. Op grond van deze brede respons van zowel de instellingen als hun bewoners, mag men er van uit gaan dat de enquête deze groep verslaafden goed dekt. Dit betekent niet, zoals ook staat aangegeven in de conclusie van het rapport, dat de resultaten van deze enquête zijn te generaliseren tot de algehele verslaafdenpopulatie, omdat het hier gaat om een groep die geïntegreerd is binnen de hulpverlening en die al een keer heeft geprobeerd af te kicken.
Uit deze enquête uit 1994 komt naar voren dat van degenen die hun serologische status kenden, 17,4% besmet was met het HIV-virus. Uit de gegevens blijkt dat het percentage seropositieven onder de verslaafden sterk varieert naar gelang de leeftijd. Van de bewoners tussen de 30 en 35 jaar is namelijk niet minder dan 40% seropositief. Uiteraard is het hier niet de leeftijd die van invloed is, maar de duur van het intraveneus druggebruik of, beter gezegd, het moment (jaar) waarop hiermee werd begonnen. Jongere gebruikers zijn zich beter bewust van risico's en nemen deze (dus) minder, althans dit lijken de cijfers te suggereren. Hierbij moet natuurlijk niet worden vergeten dat zij, vergeleken met de oudere generatie heroïnegebruikers, veel meer de mogelijkheid hebben risicovolgedrag te mijden, omdat de spuiten sinds 1987 in de vrije verkoop zijn. Dit verband tussen Aids en de vrije verkoop van spuiten was, zoals we zojuist hebben gezien, al gelegd door de Conseil national du sida.
Françoise Facy van het Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) heeft een studie uitgevoerd bij de gespecialiseerde centra. Bij 92 verschillende centra zijn in 1991-92 5.656 bezoekers geënquêteerd.[96] Van de verslaafden kende 58% zijn serologische status. Van deze groep bleek 28% seropositief, terwijl 7% nog wachtte op het resultaat van de uitslag. Men zou daarom kunnen veronderstellen dat van deze groep in totaal ongeveer 30% besmet is met het HIV-virus.
Het Institut de recherche en épidémiologie de la pharmacodépendance (IREP) heeft in 1990/1991 een steekproef gedaan onder 359 intraveneuze druggebruikers in de drie steden Marseille, Metz en Parijs.[97] Met 156 (43%) van hen kwam men in contact via de zorginstellingen, 203 personen (57%) ontmoette men op straat. Van de 359 personen hebben er 296 (82%) een HIV-test gedaan. Van hen zijn er 95 seropositief, hetgeen neerkomt op een seroprevalentie van 32%. Telt men de (zeven) personen mee die Aids hebben, dan komt het totaal op 102 personen. Op de 296 die zijn getest komt dit neer op een prevalentie van 34%.
Deze uitkomsten zijn goed te vergelijken met een eerdere studie die in 1987/1988 die door het IREP is uitgevoerd onder -eveneens- 359 intraveneuze gebruikers in de vier steden Bordeaux, Marseille, Metz en Parijs. Van de 280 personen die een test hadden ondergaan, was 36% seropositief. Telt men de Aidsgevallen er bij op, dan loopt dit percentage op tot 40%.
Uit de studie van het IREP uit 1990/1991 komt duidelijk naar voren in welke mate de prevalentie van HIV is afgenomen sinds spuiten in de vrije verkoop zijn. Het IREP stelt vast dat van zijn steekproef de 'nieuwe generatie' verslaafden, dat wil zeggen zij die na 1987 zijn begonnen met intraveneus gebruik (dit zijn er 77), er maar heel weinig seropositieven zijn. Het percentage dat hier wordt genoemd is 3% (ofwel 2 personen), maar dit cijfer is niet zo hard daar 55% van deze 'nieuwe generatie' geen HIV-test heeft gedaan. Verdisconteerd naar degenen van wie de serologie wel bekend is, maar hiermee wordt de groep eigenlijk te klein om te kunnen percenteren, zou dit neerkomen op een HIV-prevalentie van 6% onder deze nieuwe generatie gebruikers. Ondanks deze statistische beperking is de conclusie gewettigd dat sinds spuiten vrijelijk te koop zijn in de apotheek, de incidentie van HIV-besmettingen aanzienlijk is gedaald. Ingold en Toussirt, de onderzoekers van het IREP, noemen deze vrije verkoop dan ook een centraal en onmisbaar element van de Aids-preventie binnen de verslaafdenpopulatie, al tekenen zij er bij aan dat enkel deze maatregel niet voldoende is.
Er is al op gewezen dat de prevalentie van HIV sterk kan samenhangen met de leeftijd of, preciezer gezegd, met het moment (jaar) waarin men is begonnen intraveneus drugs te gebruiken. Daarnaast is het percentage seropositieven ook sterk afhankelijk van de populatie druggebruikers die men beschouwt. Bepaalde groepen lopen een groter risico besmet te raken dan anderen. In het rapport van de Conseil national du sida leest men bijvoorbeeld dat van de druggebruikers in de huizen van bewaring van de Parijse regio in 1987-1988 maar liefst 70% is geïnfecteerd met het HIV-virus.[98]
Voorts bestaan er binnen Frankrijk ook nog grote regionale verschillen. In de regio Lorraine in het Noord-Oosten zou het aantal seropositieven onder verslaafden relatief laag zijn, namelijk tussen de 7% en 15%, terwijl de regio Provence-Côte d'Azur en de Parijse regio Ile-de-France de andere kant van het spectrum vormen. In Provence-Côte d'Azur is 48% van de Aids-gevallen die bekend zijn gelieerd aan intraveneus druggebruik.[99] Een dergelijk cijfer rijmt met de uitspraak die de arts Alain Mucchielli van het artsennetwerk Options-Vie deed in november 1995 in Nice op een congres over verslavingszorg in Parijs.[100] Mucchielli stelde aldaar dat 60% van de intraveneuze druggebruikers in Nice seropositief is en dat van de mensen die Aids hebben, 40% verslaafd is.
Ook de regio Ile-de-France, en dan met name in de gordel van de drie departementen rondom Parijs, Hauts-de-Seine (92), Seine-Saint-Denis (93) en Val-de-Marne (94), is een relatief groot aantal verslaafden seropositief. Volgens de Conseil national du sida is van Aidsgevallen in de zorginstellingen van deze drie departementen vaak meer dan de helft drugverslaafd.[101]
Zoals uit de cijfers blijkt, doen verschillende getallen de ronde als het gaat om het percentage seropositieven onder verslaafden. In ieder geval kan worden gesteld dat het HIV-virus over het algemeen vrij wijdverspreid is onder heroïnegebruikers. Uiteraard hangt dit samen met wat al enkele malen is opgemerkt, namelijk dat verreweg de meeste heroïnegebruikers (87% volgens de SESI) de stof intraveneus gebruiken.
De percentages met betrekking tot het percentage seropositieven die men vindt op grond van de verschillende studies liggen, afhankelijk van de populatie, de leeftijdsopbouw, de regio, etc., tussen de 20% en 40%. Op basis van de vier studies waarop Carpentier & Costes zich baseren, zou men komen op een percentage dat ligt tussen de 20% en 30%. Carpentier & Costes houden deze percentages dan ook aan als maatstaf voor het percentage verslaafden dat seropositief is. Hierbij moet echter niet worden vergeten dat hier onder 'verslaafden' ook de cannabisgebruikers die zich bij een zorginstelling melden wordt verstaan.
Andere studies wijzen op een percentage dat boven de 30% uitkomt. Etienne Caniard van de ziektekostenverzekeraar Mutualité Française stelde in november 1995 dat een derde van de verslaafden seropositief zou zijn.[102] Ook de cijfers die de Conseil national du sida noemde, kwamen boven de 30% uit.
De cijfers van de verschillende studies combinerend, zou men met een voorzichtige schatting er van uit kunnen gaan dat over het algemeen genomen 25% tot 30% van de heroïneverslaafden in Frankrijk seropositief is. Dit cijfer vindt men ook terug in een overzicht uit 1994 van het Franse Ministerie van Sociale zaken, al wordt daar niet gesproken van heroïneverslaafden, maar van intraveneuze druggebruikers.[103] Op grond van het voorgaande is het waarschijnlijk dat het werkelijke percentage eerder in de buurt ligt van de 30% dan van de 25%.
Mortaliteit en levensverwachting
Het aantal overdoses met een dodelijke afloop zoals dat bekend is bij politie en gendarmerie blijft toenemen. In 1994 betrof dit 564 gevallen waarbij de overdosis de primaire doodsoorzaak was. In 90% van de gevallen ging het om een overdosis heroïne, maar, zo staat vermeld in het jaarrapport van het OCRTIS, het is ook mogelijk dat er daarvoor alcohol en/of medicijnen waren gebruikt.[104] Over het algemeen wordt er van uit gegaan dat het werkelijke aantal overdoses veel hoger ligt dan het cijfer van het OCRTIS suggereert. Ook het OCRTIS wijst hier op, door te stellen dat het genoemde cijfer alleen slaat op de gevallen die bij politie en gendarmerie bekend zijn, en dat het werkelijke aantal aanzienlijk hoger zal liggen.[105] De epidemioloog Charpak betoogde onlangs dat het werkelijke aantal ongeveer twee keer zo hoog is.[106]
Indien wordt gemeten hoeveel sterftegevallen er zijn waarbij druggebruik een rol speelt, dan is de mortaliteit veel hoger. In 1992 bijvoorbeeld, was het aantal sterfgevallen met overdoses als primaire doodsoorzaak 557, terwijl uit een studie is gebleken dat er in dat jaar daarnaast nog 1.162 sterftegevallen waren waarbij druggebruik als secundaire oorzaak in het geding was. 967 van deze 1.162 sterften waren ten gevolge van Aids. Het totale aantal sterften met druggebruik of verslaving als primaire en secundaire doodsoorzaak tezamen in 1992 kwam daarmee op 1.719.[107]
Uit een studie die is uitgevoerd door het Institut médico-légal en het INSERM blijkt in hoeverre het aantal overdoses met dodelijke afloop volgens de officiële statistieken is ondergewaardeerd. Deze studie had betrekking op het aantal overdoses met dodelijke afloop in de regio Ile-de-France in 1990. Volgens de officiële cijfers bedroeg dit aantal sterften in deze regio in dat jaar 92, terwijl de zojuist genoemde studie er 253 kon herleiden; een ondervertegenwoordiging van de officiële cijfers van 60%, zo merken de onderzoekers op. Bij 240 van deze 253 sterften ging het om overdoses als primaire doodsoorzaak, in de resterende 13 gevallen stond alleen 'verslaving' op de overlijdensverklaring.[108]
Het rapport Henrion stelt dat volgens sommige bronnen overdoses in de regio Ile-de-France verantwoordelijk zijn voor 9% van de sterftegevallen in de leeftijdscategorie van 20 tot 34 jaar. Hiermee zou voor deze leeftijdscategorie de overdosis de derde doodsoorzaak zijn na Aids en zelfmoord, en in de rest van Frankrijk als vierde doodsoorzaak na verkeersongelukken met dodelijke afloop.
Indien wordt afgegaan op de officiële statistieken dan is onder verslaafden het aantal overdoses met dodelijke afloop aanzienlijk gestegen. Bezien over de afgelopen zeven jaar, is dit aantal verdubbeld, zowel waar het gaat om verslaving/druggebruik als primaire, als om secundaire doodsoorzaak. Ten opzichte van 1978, zo leest men in het rapport Henrion, is het aantal verdriedubbeld. Carpentier en Costes merken naar aanleiding van de stijging op dat deze op verschillende ontwikkelingen kan wijzen. In de eerste plaats zou het stijgende aantal overdoses een weergave kunnen zijn van een -eveneens- gestegen aantal verslaafden, maar ook is het mogelijk dat zij te maken heeft met de verslechterende gezondheidstoestand van verslaafden, met een veranderende wijze waarop men de drugs tot zich neemt, of, tenslotte, dat de registratie/herkenning van dit soort sterften is verbeterd.
In een bijlage van het rapport Henrion, geschreven door Henrion zelf, wordt ingegaan op de mortaliteit en levensverwachting van heroïneverslaafden. Bij gebrek aan degelijke, epidemiologische cohortstudies baseert Henrion zich hier op een studie uit 1992 van Charpak en Benjanin die zijn uitgegaan van een fictief cohort heroïneverslaafden. Zij presenteren daarbij een 'optimistisch' en een 'pessimistisch' scenario.
Zelfs volgens het optimistische scenario is de mortaliteit van dit cohort heroïneverslaafden na 10 jaar hoog. Uitgaande van een mortaliteit van 1% (afgezien van Aids), een jaarlijkse, definitieve abstinentie van 10% en een gezamenlijk spuitgebruik ('taux de partage de seringues') van slechts 10%, is na 10 jaar 16% van het cohort besmet met het HIV-virus en zal 10% overleden zijn.
Het pessimistische scenario gaat uit van een jaarlijkse mortaliteit van 1% (Aids uitgezonderd), een jaarlijkse (blijvende) abstinentie van 2% en een gezamenlijk spuitgebruik van 10%. Bij dit scenario zal na 10 jaar 25% van de verslaafden zijn overleden, van wie 10% ten gevolge van Aids. Voorts zal 35% van het cohort seropositief zijn, wat neerkomt op 47% van degenen die nog leven.
2.5 Conclusie
In dit hoofdstuk is een overzicht gegeven van wat er bekend is over de gebruikers van heroïne. Allereerst is ingegaan op de prevalentie van heroïne, ofwel de schattingen van het aantal verslaafden.[109] Probleem bij de beschikbare cijfers is dat zij weinig betrouwbaar zijn. Dit hangt ondermeer samen met het feit dat de Franse drugswetgeving anonimiteit garandeert indien een beroep wordt gedaan op de hulpverlening, wat een registratie van druggebruikers die zich hier melden onmogelijk maakt. Als gevolg hiervan weet men niet wie zich meldt bij de zorg en hoe lang het contact met de zorg al bestaat. Een andere reden voor de geringe beschikbaarheid van dergelijke cijfers is dat de verslavingsproblematiek geen hoge prioriteit heeft gehad binnen het volksgezondheidsbeleid.
In Frankrijk circuleren veel verschillende getallen met betrekking tot het aantal verslaafden, waarbij het vaak onduidelijk is wat precies onder 'verslaafden' wordt verstaan. De laatste jaren zijn er twee 'officiële' schattingen geweest van het aantal verslaafden. De eerste dateert uit 1990 en komt op een raming van 150.000 tot 300.000 drugsverslaafden ('in het algemeen'), dat wil zeggen zij die legale stoffen misbruiken of zij die gedurende de laatste maanden regelmatig illegale stoffen hebben gebruikt. (Nicotine en alcohol worden hier buiten beschouwing gelaten.)
De tweede schatting is van 1995 en komt tot een aantal van 160.000. Zij slaat (alleen) op verslaafden aan heroïne, waarbij wordt toegevoegd dat het gaat om een minimale schatting van het aantal heroïneverslaafden dat zich heeft gewend tot de zorg.
De onzekerheidsmarge van deze schattingen is groot. Zij komen namelijk tot stand op grond van verschillende aannames en extrapolaties. Hier komt nog bij dat het een schatting betreft van de verslaafden die zich melden bij de zorg, terwijl onbekend is welk deel van de verslaafden hiermee in contact is. Sommige bronnen -waaronder regeringsstukken- gaan er van uit dat slechts één op de twee verslaafden in contact is met de zorg, wat zou kunnen betekenen dat het werkelijke aantal verslaafden aanzienlijk hoger ligt.
Heroïne wordt in Frankrijk vrijwel altijd intraveneus gebruikt; volgens de jaarlijkse enquête de novembre zou 87% van de gebruikers spuiten. Net als elders wordt er in Frankrijk veel 'bijgebruikt'. Het bijzondere aan de Franse situatie is dat er over het algemeen vrij gemakkelijk aan medicijnen is te komen, niet alleen via de huisarts, maar ook op straat. Er is daarom vrij veel bijgebruik van opiaten als rohypnol, temgesic en andere vormen van buprenomorfine. Daarnaast is er veel bijgebruik van verschillende codeïnepreparaten, omdat veel van deze middelen zonder voorschrift te koop zijn in de apotheek. De bekendste van deze preparaten is het hoestmiddel néocodion, waarvan jaarlijks 11 miljoen doosjes worden verkocht; vrijwel alle aan opiaatafhankelijken.
De gemiddelde leeftijd van de heroïneverslaafden zoals die naar voren komt uit enkele bronnen, ligt rond de 27 jaar. Sinds enkele jaren vertoont de gemiddelde leeftijd weliswaar een stijging, maar deze verloopt langzaam, hetgeen er op lijkt te duiden dat er nog steeds een aanwas van jonge verslaafden is.
Er zijn weinig harde gegevens (zoals statistieken) over de achtergrond van de verslaafden, zoals de etniciteit, sociaal-economische achtergrond, etc. De reden hiervoor is ondermeer gelegen in het feit dat Franse wetgeving het niet mogelijk maakt etniciteit te registreren. In Frankrijk kan men dus niet, zoals men in Nederland placht te doen, het percentage 'allochtonen' vaststellen. Het enige dat kan worden bepaald is de nationaliteit: volgens verschillende bronnen heeft tussen de 65% en 90% van de verslaafden de Franse nationaliteit.
Niet alleen op het gebied van de wetgeving zijn er hier verschillen tussen Frankrijk en Nederland, ook verschillen de opvattingen over de -mogelijke- oorzaken van het fenomeen drugverslaving. In Nederland is men geneigd hiernaar te kijken met een sociologische bril -eenvoudig gezegd: kijkend naar de sociale context waarbinnen het verschijnsel voorkomt. In Frankrijk daarentegen legt men de nadruk juist op de individuele factoren waaruit de verslaving moet worden verklaard. Dit laatste hangt samen met de monopoliepositie die de psychiaters in Frankrijk lange tijd op de verslavingszorg hebben gehad. Het uitgangspunt in Frankrijk is dan ook dat alle sociale lagen te maken hebben met verslaving: la toxicomanie touche toutes les couches sociales. Alhoewel dit natuurlijk waar is, lijken de beschikbare bronnen er toch ook op te wijzen dat de drugsproblematiek meer voorkomt in achterstandsgebieden dan in bourgeois-buurten.
De sanitaire omstandigheden van veel verslaafden in Frankrijk is slecht. Voor zover de bronnen een representatief beeld geven van de gebruikers, is een zeer groot gedeelte van de heroïneverslaafden besmet met infectieziektes. Tussen de 60% en 80% van hen is drager van hepatitis B of C. Ook het HIV-virus is vrij wijdverspreid. Er bestaat hier niet een 'hard' cijfer, maar afgaande op de verschillende bronnen kan men er van uitgaan dat rond de 30% van de heroïneverslaafden seropositief is. Hier wordt in herinnering geroepen dat heroïne in Frankrijk bijna altijd intraveneus wordt gebruikt.
De slechte gezondheidstoestand van verslaafden blijkt ook uit het aantal overdoses dat de afgelopen jaren een stijging is blijven doormaken. In 1994 waren er 564 sterfgevallen waarbij een overdosis de primaire doodsoorzaak was, maar over het algemeen gaat men er van uit dat het werkelijke aantal overdoses het aantal van de politiestatistieken overstijgt. Dit wordt bevestigd door verschillende studies waaruit naar voren komt dat het aantal overdoses met dodelijke afloop sterk is ondergewaardeerd in de officiële statistieken. In het rapport Henrion valt te lezen dat volgens sommige bronnen overdoses in de Parijse agglomeratie verantwoordelijk zijn voor 9% van de sterfgevallen in de leeftijdscategorie van 20-34 jaar, waarmee overdosis voor deze leeftijdscategorie de derde doodsoorzaak zou zijn na Aids en zelfmoord.